下附全文
西安市蓝田县“9 ·29”较大道路
交通事故调查报告
目录
一、事故经过
二、信息报送及应急救援处置情况
（一）信息报送
（二）应急救援处置
（三）应急处置评估
三、事故基本情况
（一）事故车辆及驾驶人情况
（二）事故道路情况
（三）事故相关单位情况
四、事故直接原因
五、存在的主要问题
六、对有关责任人员和单位的处理意见
（一）建议免予追责人员（1 人）
（二）建议移送司法人员（3 人）
（三）建议给予行政处罚的人员（5 人）
（四）建议给予党政纪处理人员（12 人）
（五）建议给予行政处罚的单位（3 家）
七、事故防范和整改措施
一、基本情况
2022年9月29日6时6分，李前娃驾驶半挂车（牵引车实载1人、挂车空载）沿312国道由西向东行驶至蓝田县洩湖镇漫道村（K1471）时，一名村民由北向南横穿312国道，李前娃为避让该村民，驾车驶入对向车道，导致半挂车正前部与由东向西行驶的小客车左前角相撞。
二、信息报送及应急救援处置情况
（ 一）信息报送
06时16分，蓝田县交管大队指挥中心接到122转警称，在312国道洩湖镇故京村段，一辆车号为陕ACD590号重型半挂牵引车与一辆陕A952CP号面包车相撞，七人受伤，车损严重。
06时20分，蓝田县交管大队向蓝田县公安局电话报告事故情况。
06时23分，蓝田县公安局向县委县政府电话报告事故情况，
06时38分，书面报告事故情况。
07时00分，蓝田县政府向市政府总值班室书面报告事故情况。同时通知蓝田县公安局、县住建局、县应急管理局、洩湖镇政府前往现场处置。
07时05分，县应急管理局向市应急管理局指挥中心电话报
告事故情况；07时20分，书面报告事故情况。
此次事故报告及时、客观，符合相关法律法规和文件要求。
（二）应急救援处置
6时12分西安122指挥中心接到该事故报警电话，6时16分西安122指挥中心向蓝田县交管大队转警，并于6时18分通知120、119。6时33分120急救人员到达现场，6时36分蓝田县交管大队民警到达现场，6时45分蓝田县消防救援人员到达现场，多部门联合组织救援。经过25分钟的应急处置，将全部司乘人员从车内救出，120现场诊断6人已死亡，并将2名伤者送往唐都医院救治，1名伤者经抢救无效于当天死亡，另1名伤者生命体征平稳。
（三）应急处置评估
此次事故应急救援处置科学、有序，未发生次生灾害。事发后蓝田县委、县政府抽调骨干力量组建了事故善后处理专班，每日召开研判会，积极做好家属安抚工作。10月7日，7名死者全部安葬，10月12日，与7名死者家属签订了谅解书，并支付赔偿金及一次性补偿费，共计387.6万元。整体舆情平稳，未引发群体性社会事件，社会秩序稳定。
三、事故基本情况
（ 一）事故车辆及驾驶人情况
1.陕ACD590号牵引车、陕AP109挂号半挂车（以下简称半挂车）及其驾驶人情况
（1）半挂车情况
陕ACD590号事故车辆为红色陕汽牌牵引车，货运性质，车辆识别代码为LZGJLGX41NX029690，发动机号为1422E019634，车辆型号为SX4259MD4Q1，最大牵引质量40000kg，整备质量8330kg，所有人为陕西金众水泥制品有限公司。该车2022年6月15日出厂，2022年7月22日注册登记，检验有效期至2023年7月31日，已行驶里程40831公里。2022年8月16日取得了西安市雁塔区行政审批服务局核发的《中华人民共和国道路运输证》（许可证号为陕交运管西字610113210935号，经营范围为道路普通货物运输）。
该车在中华联合财产保险股份有限公司投保，投保险种为机动车交通事故强制责任险、机动车损失保险29.5万元、第三者责任保险100万元，机动车车上人员责任保险（司机）5000元，机动车车上人员保险（乘客）1座×5万元，保险终止日期为2023年6月30日。
陕AP109挂号事故车辆为红色骏威事业达牌重型自卸半挂车，货运性质，车辆识别代码为LA99FRZ35N0BFL219，车辆型号为BFL9401ZC，总载质量34000kg，整备质量6000kg，所有人为陕西金众水泥制品有限公司。该车2022年6月21日出厂，2022年7月26日注册登记，检验有效期至2023年7月31日。2022年8月19日取得了西安市雁塔区行政审批服务局核发的《中华人民共和国道路运输证》（许可证号为陕交运管西字610113210941号，经营范围为道路普通货物运输）。该车注册登记时车厢高度为600mm，车厢实际高度为600mm 400mm。
该车在中华联合财产保险股份有限公司投保，投保险种为机动车交通事故强制责任险、机动车损失保险6.3万元，第三者责任保险10万元。
2022年7月20日，该半挂车在陕西鑫中泰机动车检测有限公司进行安全技术检验，检验合格。
（2）半挂车驾驶人情况
李前娃，西安市临潼区马额镇吴家村人。1996年4月30日在陕西省西安市公安局交通警察支队初次取得机动车驾驶证，2006年12月11日，由“A2”增驾为“A1A2”型，有效期至2026年4月30日。2020年11月30日在渭南市道路运输管理处取得道路运输从业资格证，有效期至2026年11月29日。
（3）半挂车运行轨迹
9月29日5时57分，李前娃驾驶该车（空载）从陕西金众水泥制品有限公司出发，驶入312国道由西向东行驶，计划前往商洛市洛南县花石浪金众公司料石场拉运石料。6时6分许，该车行至事故地点。
2.陕A952CP号小客车（以下简称小客车）及其驾驶人情况
（1）小客车情况
陕A952CP号事故车辆为灰色五菱牌小型普通客车，非营运性质，额定载客7人，车辆识别代码为LZWACAGAXD7052777，发动机号为UD22721322，车辆型号为LZW6450PF，所有人为王振家。该车2013年3月4日出厂，2013年4月7日注册登记，检验有效期至2023年4月30日，因事故损毁行驶里程无法确定。
该车在中国人寿财产保险股份有限公司陕西分公司投保，投保险种为机动车交通事故强制责任险、机动车损失保险17572元、第三者责任保险50万元、车上人员责任保险（司机）5000元，车上人员责任保险（乘客）6座×2万元，保险终止日期为2023年3月30日。
2022年5月16日，该车在西安外远汽车检测有限公司进行安全技术检验，检验合格。
（2）小客车驾驶人情况
王振家，西安市蓝田县洩湖镇唐沟村人。2010年6月4日在陕西省西安市公安局交通警察支队初次取得机动车驾驶证，准驾车型C1，有效期至2026年6月4日。
（3）小客车运行轨迹
9月29日5时30分许，王振家驾驶该车（实载7人）由蓝田县洩湖镇唐沟村出发，驶入312国道由东向西行驶，计划前往西安市科技二路“九树营销中心”绿化工地。6时6分许，该车行至事故地点。
3.车辆鉴定状况
2022年9月29日长安大学物证司法鉴定中心鉴定，半挂车转向、制动系统技术状况正常，灯光系统因事故损毁无法检验，事故前行驶速度约为74km/h-78km/h，碰撞瞬间行驶速度约为73km/h-77km/h；小客车转向、制动、前照灯系统因事故损毁均无法检验，事故前计算行驶速度约为70.2km/h。
（二）事故道路情况
1.事故道路基本情况
事发道路位于312国道蓝田洩湖段，按照二级公路标准设计，设计时速60km/h。2011年4月进行公路网化工程建设，2015年2月竣工验收，路权路产归陕西省西安市公路管理局。2019年国家路网调整，将101省道并线调整为现312国道K1459 900-K1478 300段。
2.事故道路养护施工情况
2022年西安市交通运输局对该路段实施公路大中修及预防性养护，项目名称为2022年普通干线公路大中修及预防性养护工程（蓝田县城-灞桥界，全长14.755公里），审批单位为西安市交通运输局，设计单位为西安公路勘察设计研究院有限公司，通过招投标确定施工单位为陕西三秦路桥有限责任公司，监理单位为西安通途项目管理咨询有限公司。施工工期为2022年8月8日至2022年10月10日。
3.事故现场情况
事故现场位于312国道蓝田至灞桥段K1471弯道处，该路段为穿村过镇的机非混行路段，东西走向，路侧出口多，沥青路面，路面平整，有中央双黄实线、有机非分道线。有村委会安装的路灯，照明正常。路宽23.4米，摩擦系数0.51，南、北两侧非机动车道宽度分别为4.4米、4米，双向机动车道宽度均为7.8米。道路南北两侧为漫道村村民居住区。
事发地属于2022年普通干线公路大中修及预防性养护工程路段（蓝田县城-灞桥界，全长14.755公里），距施工东起点蓝田县城7300米，施工尚未完成，无同向车道分道线、无引导货车靠右通行的分道措施。施工区域无“前方施工1km”“限速60”“限速40”以及“解除限速40”等标志牌。
以道路北侧“1471”公里牌为基准点，道路北侧为基准线，事故接触点位于由东向西机动车道，向东距基准点1.5米，向北距基准线7.3米。半挂车位于道路中心线上，小客车头南尾北位于道路北侧道沿以北（有效路面以外）。
参考文献
10《安全生产法》第九十四条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处二万元以上五万元以下的罚款；逾期未改正的，处五万元以上十万元以下的罚款，责令生产经营单位停产停业整顿。生产经营单位的主要负责人有前款违法行为，导致发生生产安全事故的，给予撤职处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
（四）建议给予党政纪处理人员（12 人）
1.建议给予三秦路桥公司党政纪处理人员（1人）
（1）张峰，三秦路桥公司副总经理，分管该公司安全生产工作和涉事养护工程项目。对安全生产工作不够重视，该项目安全检查不深入。对施工现场管控不到位，对涉事养护工程项目经理部多数安全管理人员未经考核合格、未投保安全生产责任险的问题失管失察。张峰对上述问题负有直接责任，建议给予其政务记过处分。
2.建议给予交通管理部门党政纪处分人员（6人）
（2）张志明，中共党员，雁塔区交通执法大队业务室负责人。对有关法律法规和业务工作不熟悉，未严格落实执法检查制度，安全检查频次不足。收到雁塔区行政审批局推送的金众水泥公司新增货运车辆信息后，未按规定督促该公司建立运输车辆动态监控平台。张志明对上述问题负有直接责任，建议给予其党内严重警告处分。
（3）张燕妮，中共党员，雁塔区交通执法大队副大队长，分管雁塔区交通执法大队业务室。工作职责履行不力，对执法人员未严格落实执法检查制度、未督促金众水泥公司建立运输车辆动态监控平台等问题失管失察。张燕妮对上述问题负有直接责任，建议给予其政务警告处分。
（4）高朋，中共党员，雁塔区交通局党组成员、雁塔区交通执法大队大队长，分管雁塔区交通局执法工作。疏于大队内部管理，对相关干部工作落实情况督促检查不力。高朋对上述问题负有重要领导责任，建议给予其诫勉谈话处理。
（5）王军朝，中共党员，原雁塔区交通局党组书记、局长（2022年5月已退休），负责本局全盘工作。对下属单位监督指导不到位，管理不力，工作失察，负重要领导责任。王军朝对上述问题负有主要领导责任，建议给予其批评教育处理。
（6）李晓东，中共党员，西安市公路局沣峪公路管理段党支部书记、西安市公路局101省道水毁修复工程和干线公路大中修工程项目部（含涉事养护工程项目）项目长，全面负责项目管理工作。管理中重施工、轻安全，未制定安全检查制度，日常安全检查走过场，无签字记录。项目管理不严不细，对监理单位不严格履行监理职责、3次更换总监理工程师未履行变更手续、监理员未取得职业培训合格证等问题失管失察；对施工单位多数安全管理人员未经考核合格、不如实记录安全巡查记录、不按规定在施工区域设置各类标线标牌等问题失管失察。李晓东对上述问题负有直接管理责任，建议给予其政务警告处分。
（7）裴晓梅，中共党员，西安市公路局副局长，分管涉事养护工程项目等。对安全生产工作不重视，在重要节点、重要时段期间，未严格按照该局工作安排对蓝田县开展安全生产督导检查。对该局涉事养护工程项目部未严格落实项目管理职责的问题失管失察。裴晓梅对上述问题负有重要领导责任，建议给予其诫勉谈话处理。
3.建议给予公安交警部门党政纪处分人员（4人）
（8）李强，中共党员，蓝田县交管大队安监中队中队长。对金众水泥公司交通安全源头管理不实不细，未发现该公司在25辆半挂车车厢上非法加装400mm栏杆的问题。李强对上述问题负有直接责任，建议给予其诫勉谈话处理。
（9）薛浩，中共党员，蓝田县公安交管大队西川中队中队长。未按规定对事发路段加强安全监督检查，未发现施工区域各类标线、标志不全等问题。薛浩对上述问题负有直接责任，建议给予其政务警告处分。
（10）赵欢峰，中共党员，蓝田县交管大队副大队长，分管安监中队、西川中队等。对安监中队、西川中队工作落实情况督促检查不力。赵欢峰对上述问题负有直接责任，建议给予其政务警告处分。
（11）陈鹏洲，中共党员，蓝田县公安局党委委员、政工监督室主任、时任交管大队负责人。未按规定及时更换无法正常使用的测速设备，也未采取临时性措施。疏于内部管理，对各级干部工作落实情况督促检查不力。陈鹏洲对上述问题负有直接责任，建议给予其政务警告处分。
4.建议给予属地人民政府党政纪处分人员（1人）
（12）单强,中共党员，蓝田县副县长兼公安局长。对公安巡查、源头监管存在的问题失察，建议对其批评教育，并做出书面检查。
责令蓝田县交管大队向蓝田县公安局做出深刻书面检查；雁塔区交通执法大队向雁塔区交通运输局做出深刻书面检查；西安市公路局向西安市交通运输局做出深刻书面检查；蓝田县人民政府向西安市人民政府做出深刻书面检查；责成西安市人民政府对蓝田县人民政府进行约谈。
（五）建议给予行政处罚的单位（3 家）
1.金众水泥公司未设置安全管理机构或配备专职安全管理人员11，主要负责人和安全管理人员未经考核合格12，未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未建立生产安全事故隐患排查治理制度13，未开展三级安全教育14，未制定生产安全事故应急预案15，未投保安全生产责任险16。在25辆半挂车车厢上非法加装400mm栏杆17。未按规定建立运输车辆动态监控平台18。对事故发生负有主要责任。金众水泥公司的行为违反了《安全生产法》第二十四条第一款、第二十七条第二款、第二十八条第一款、第四十一条第一款、第二款、第五十一条、第八十一条，《中华人民共和国道路交通安全法》第十六条第一款，《西安市道路交通安全条例》第十二条，《道路运输车辆动态监督管理办法》第八条、第二十一条等规定，建议西安市应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条第二项19的规定，给予该公司相应的行政处罚。并依据《国家安全监管总局办公厅关于印发生产经营单位安全生产不良记录“黑名单”管理实施程序的通知》（安监总厅统计〔2015〕98号），将其纳入“黑名单”企业管理。
2.三秦路桥公司项目经理部管理混乱，多数安全管理人员未经考核合格，未开展三级安全教育，未如实记录隐患排查情况，未投保安全生产责任险。未严格按照施工组织设计设置安全警示标志，施工区域起始点未设置“前方施工1km”标志牌，警告区500米处未设置“限速60”标志牌，700米处未设置“限速40”标志牌，终止区终点处未设置“解除限速40”标志牌。施工保畅措施落实不力，事发路段完成路面碎石封层作业施工后，施工开放养护期设置了“限速60”标志牌，未施划同向车道分道线，也未采取临时性分道措施引导货车靠右通行20。对事故发生负有重要责任。
三秦路桥公司的行为违反了《安全生产法》第二十七条第二款、第二十八条第一款、第五十一条第二款，《中华人民共和国道路交通安全法》第三十二条的规定，建议西安市应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条第二项的规定，给予该公司相应的行政处罚。
3.通途管理公司监理项目部只有总监和2名监理员在岗，2名专业监理工程师均未到岗履职。3次变更项目总监，均未履行变更手续，监理员未取得职业培训合格证。对三秦路桥公司项目经理部存在的管理问题监管不力，监理职责履行不力，对涉事养护工程各类标线、标志不全，施工保畅措施落实不力等问题失管失察。对事故发生负有监理责任。
建议西安市交通运输局依法给予该公司相应的行政处罚，依法追究相应法律责任。
参考文献
11《安全生产法》第二十四条第一款矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生产、经营、储存、装卸单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。
12《安全生产法》第二十七条第二款危险物品的生产、经营、储存、装卸单位以及矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位的主要负责人和安全生产管理人员，应当由主管的负有安全生产监督管理职责的部门对其安全生产知识和管理能力考核合格。考核不得收费。
13《安全生产法》第四十一条第一款、第二款生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。
生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录...
14《安全生产法》第二十八条第一款生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训...
15《安全生产法》第八十一条生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案...
16《安全生产法》第五十一条第二款..属于国家规定的高危行业、领域的生产经营单位，应当投保安全生产责任保险。
17《西安市道路交通安全条例》第十二条任何单位和个人不得擅自改装机动车辆，不得驾驶擅自改装的机动车上道路行驶。《中华人民共和国道路交通安全法》第十六条任何单位或者个人不得有下列行为：
（一）拼装机动车或者擅自改变机动车已登记的结构、构造或者特征；
18《道路运输车辆动态监督管理办法》（交通部公安部应急部令2022年第10号）第八条道路旅客运输企业、道路危险货物运输企业和拥有50辆及以上重型载货汽车或者牵引车的道路货物运输企业应当按照标准建设道路运输车辆动态监控平台，或者使用符合条件的社会化卫星定位系统监控平台（以下统称监控平台），对所属道路运输车辆和驾驶员运行过程进行实时监控和管理。
19《安全生产法》第一百一十四条第二项发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款；20《公路养护安全作业规程》（JTG H30-2015）5.0.1公路养护安全设施包括临时标志、临时标线和其他安全设施，各类安全设施应组合使用，典型安全设施示例见附录A。
5.0.2临时标志应包括施工标志、限速标志等（附录A表A-1）
5.0.3临时标线应包括渠化交通标线和导向交通标线（附录A表A-2），应用于长期养护作业的渠化交通标线，宜为易清除的临时反光标线。渠化交通标线应为橙色虚、实线；导向交通标线应为醒目的橙色实线。
5.0.4其他安全设施可包括车道渠化设施、夜间照明设施、语音提示设施、闪光设施、临时交通控制信号设施、移动式标志车、移动式护栏和车载式防撞垫等，见附录A表A-3。
七、事故防范和整改措施
（一）牢固树立安全发展理念，严格落实“党政同责、一岗双责”。各级党委、政府要深入学习贯彻总书记关于安全生产的重要论述、指示、批示精神，牢固树立人民至上、生命至上理念。充分认识道路交通安全方面存在的突出问题，认真吸取事故惨痛教训，举一反三，按照国家和省委省政府关于安全生产工作的一系列决策部署，认真分析查找本地区在交通安全管理方面存在的不足和薄弱环节，制定整改措施；督促公安交管、交通运输等部门相互配合，组织对辖区道路危险点段开展全面排查，对事故易发路段存在的安全隐患建立台账，限期整改、责任到人。西安市人民政府要认真分析辖区交通安全形势，对西安市交通运输局、西安市交警支队采取通报、约谈等手段，督促其积极推进道路交通安全管理工作，巩固道路交通安全专项整治三年行动成果，切实促进辖区道路交通安全形势稳定向好。
（二）加快推进涉事路段精细化提升，增强安全防范技术措施。交通运输管理部门要按照陕西省交通运输厅、陕西省公安厅联合印发的《公路安全设施和交通秩序管理精细化提升行动实施方案》要求，会同公安交警等部门对312国道蓝田县至灞桥段（含事发路段）的风险隐患进一步排查，加快推进增设中央隔离设施工作，并立即采取安全防范措施，严防事故发生。公安交警部门要加大路面秩序管控，对蓝田县辖区内电子监控设备运行情况进行全面摸排，及时修复故障设备，更换损毁设备，确保辖区电子监控设备运行良好。
（三）强化运输企业源头管理，切实加强监督检查力度。交通运输管理部门要切实摸清道路运输企业车辆底数，加大对道路运输企业运营情况的监督检查，严厉惩治道路运输企业管理制度不实、职能机构虚设、管理人员非专职等违法违规行为。严格按照国务院《关于深化“证照分离”改革进一步激发市场主体发展活力的通知》要求，按照“谁审批、谁监管，谁主管、谁监管”的原则，切实履行监管职责，坚决纠正“以批代管、不批不管”的问题，及时推动跨地区道路运输企业迁回驻地区县交通部门管理，防止出现监管真空。严格按照《道路运输车辆动态监督管理办法》要求，督促企业按规定建立车辆动态监控平台，及时将新增运力接入平台，完善动态监控的组织机构、人员配备、岗位职责、监控工作内容和流程，提高动态监控系统应用水平，切实做到“车辆一动、全程监控，车辆不停、监控不断”。
