原文刊发于《医学理论与实践》
2025 年第 38 卷第 2 期
DOI:10.19381/j.issn.1001-7585.2025.02.011.
前言
泌尿系感染(UTI)是常见炎性疾病，发病率高，患病人群广，治疗需注意病原菌对抗生素耐药性问题。微生物核酸检测、质谱分析技术等新方案实现了病原菌及耐药性的快速检测，提供早期抗生素使用方案。随着新型抗生素出现，为治疗 UTI 提供更多的选择。非抗生素在防治 UTI 取得不错效果，为解决耐药性问题提供了另一种思路。
泌尿系感染(urinary tract infection，UTI)是大量病原微生物在泌尿系统生长繁殖而导致的炎性疾病，其发病率仅次于呼吸道感染，据统计 2017 年全球约有 2.75 亿人患 UTI。UTI 不仅严重影响人们的生活质量，甚至可造成死亡，其庞大的数量也带来巨大的医疗花费，增加了医疗系统的负担。
UTI 的分类
目前的 UTI 相关指南经常使用单纯性泌尿系感染(uncomplicated urinary tract infection)和复杂性泌尿系感染(complicated urinary tract infection)概念。单纯性泌尿系感染是指未怀孕、免疫功能正常、泌尿生殖道解剖和功能正常、无全身感染迹象和组织侵犯的妇女膀胱炎或肾盂肾炎发作。所有非单纯性泌尿系感染都被认为是复杂性泌尿系感染。无症状细菌尿是 UTI 的一种特殊类型，缺乏临床表现，临床确诊较困难。
流行病学
一般来说，50%～70% %u7684女性会患 UTI，20%～30%的女性会患复发性泌尿系感染。UTI 发生率在儿童期、蜜月期、妊娠期、老年期有所增加。从出生至 7 岁女孩的发病率为 8%，男孩为 2%，在儿童时期超过 30%的人会出现第二次 UTI。UTI 在新生儿、婴幼儿有较高的发病率; 在特殊人群中 UTI 风险增加，其中包括患有结构性和功能性尿路异常的儿童，如肠膀胱功能障碍、泌尿道异常(膀胱输尿管反流、肾盂输尿管或输尿管膀胱连接处梗阻、巨输尿管症、多囊肾、神经源性膀胱、皱梅腹综合征) 、导尿等。UTI 发病率随着年龄的增长而增加，但是，到目前为止，关于最易患 UTI 年龄组的研究报告结果不一致。65 岁及以上女性的 UTI 发生率约为 16.5%，80 岁以上女性的UTI 发生率约为 10.0%。
病原微生物
泌尿道通常认为是无菌的，在某些因素下粪便、...、会阴皮肤的细菌上升引起感染。UTI 常见的致病菌为革兰阴性杆菌、革兰阳性菌、真菌、支原体、衣原体、病毒等。
UTI 最常见的致病菌是大肠杆菌，其他常见的泌尿系病原体包括肠杆菌科、变形杆菌、克雷伯菌和腐生葡萄球菌。与老年妇女相比，年轻妇女的尿路炎中更容易分离出腐生葡萄球菌和无乳链球菌。在妊娠期，B 组链球菌经常分离，可能比大肠杆菌更常见，特别是在妊娠晚期。泌尿道病原体，如...加德纳菌和解脲支原体虽然罕见，但在孕妇，特别是那些有潜在肾脏疾病的孕妇中可能更常见。在老年女性中，克雷伯菌、假单胞菌和变形杆菌随着年龄的增高 UTI 可能会变得更加普遍。在男性尿路感染研究中，大肠杆菌是主要病原体，其次是克雷伯菌和铜绿假单胞菌；大肠杆菌在老年男性中分离较少，但它仍然是最常见的泌尿道病原体。
80%～90% %u7684儿童 UTI 是由大肠杆菌引起的，变形杆菌、克雷伯菌和腐生葡萄球菌较少见。在孕妇与在未怀孕人群中发现的致病菌相似，大肠杆菌是最常见的病原体，占 UTI 的 70% %uFF5E 80%；革兰阳性菌( B 群链球菌) 也是常见的病原体，是高达 10% %u7684孕妇 UTI 的病因。
UTI 临床表现及诊断
单纯性膀胱炎(uncomplicated cystitis)
单纯性膀胱炎定义为急性、散发性或复发性膀胱炎，仅限于在泌尿道内无已知相关解剖和功能异常或合并症的非孕妇。常表现为下尿路刺激征，亦有耻骨上疼痛和压痛、排尿困难、血尿等。在出现典型症状的单纯性膀胱炎患者中，尿液分析(即尿培养、试纸测试等)只能使诊断准确率略有提高。
单纯性肾盂肾炎(uncomplicated pyelonephritis)
单纯肾盂肾炎定义为肾盂肾炎仅限于未怀孕、未绝经、无已知相关泌尿系统异常或并发症的妇女。肾盂肾炎的临床表现包括全身症状(发热、寒战、腰痛、恶心、呕吐)、泌尿系症状。体格检查发现肋脊角压痛、肾区叩击痛提示肾盂肾炎感染的可能性。进行尿培养以确认存在的病原体及对抗菌药物的敏感性。对于疑似肾盂肾炎的患者心须进行详细的体格检查及尿培养，建议行泌尿系超声除外泌尿系结构异常。
无症状性菌尿(ASB)
ASB 是指患者无尿路感染迹象或症状时，尿培养＞ 105CFU/mL 菌落时，女性要求 2 个连续阳性尿液样本，男性需要 1 个阳性尿液样本。
复杂性尿路感染(cUTI)
cUTI 常见于糖尿病、免疫抑制、泌尿道相关的特殊解剖或功能异常(如逼尿肌功能障碍引起的梗阻、排尿不全)等患者，可出现排尿困难、尿急、尿频、侧腹疼痛、肋脊角压痛、耻骨上疼痛和发热等表现，但在某些临床情况下，cUTI 的症状可能不典型，如神经性膀胱紊乱或导尿管相关尿路感染(catheter-associated UTI，CA-UTI)。
在不同年龄组，临床表现存在差异。年幼的儿童可能出现非特异性症状，如呕吐或食欲下降，但年龄较大的儿童和青少年更有可能出现典型 UTI 症状，随着儿童年龄的增长，UTI 的临床表现更接近成人。老年人 UTI 缺乏典型的症状和体征，但表现出非常广泛的非特异性症状，包括不适、饮食失调、疲劳或全身无力。此外，标本收集有时对体弱的老年人来说是困难的。在一项比较绝经前妇女和绝经后妇女 UTI 临床表现的研究中，绝经前妇女表现出更多的典型症状，如尿频和排尿困难，而绝经后妇女表现出与尿潴留有关的症状(尿急、尿频、尿失禁、膀胱排空困难)。详细询问病史和仔细体格检查，针对不同年龄的临床表现谨慎做出临床诊断。
糖尿病对泌尿系统有长期多重的影响，包括免疫损伤、膀胱排空不足。尿液中较高的葡萄糖浓度可作为致病性微生物的培养基。糖尿病 UTI 的患病率与血糖控制有关。易发生细菌感染，因肾盂肾炎住院治疗，上尿路感染并发症较常见，最严重的并发症为气肿性肾盂肾炎(emphysematous pyelonephritis，EPN)。糖尿病 UTI 与非糖尿病 UTI 在抗生素选择、治疗时间方面没有区别。
CA-UTI 是继发性医疗相关菌血症的主要原因。约 20% %u7684医院获得性菌血症是由泌尿系统引起的，与此相关的死亡率约为 10%。导尿时间是发生 CA-UTI 最重要的风险因素。患者可表现为发热、精神状态改变、侧腹疼痛、肋脊角压痛、急性血尿、盆腔不适，拔管后出现排尿困难、尿急或尿频、耻骨上疼痛或压痛等。病原学诊断标准: 导尿尿液样本或 48h 内拔出导尿管患者的中段尿液尿培养＞103CFU/mL。
辅助检查
急性尿路感染的诊断主要以临床为依据。影像学研究的目的是定位感染(上、下尿路感染)、显示解剖或功能异常、检查明显膀胱输尿管反流等。对于单纯性膀胱炎，影像学检查(腹部 X 线摄影、超声、计算机体层摄影和排泄性泌尿道造影术)几乎或根本没有益处，还会增加成本，延误病情，有时还会给患者带来不适或并发症。然而，诊断性影像学通常是必要的，在治疗效果不佳时行影像学检查，以评估病因、复杂感染和慢性表现。影像检查常在以下情况下进行：(1) 检查不明确的临床表现；(2) 评估引起或造成复杂尿路感染的因素，如梗阻性尿路病、先天性畸形、狭窄或肿瘤；(3) 治疗效果不佳，尤其是评估需要紧急干预的并发症和情况，如气肿性肾盂肾炎或肾脓肿。复杂的病例需要进一步的研究，而影像学为准确诊断和治疗提供了极好的信息，以防止不良的结果。急性感染通常与细菌性病原体和真菌有关，而慢性感染大多继发于非典型细菌和寄生虫。正确认识 UTI 相关影像学表现，有助于鉴别诊断，指导临床治疗，包括紧急和积极的干预。
尿液试纸检测速度快，易于床旁检测，但没有足够的诊断准确性或提供微生物诊断。尿培养和药敏试验需要 2～3d，需要临床实验室。经验性抗生素的普遍使用导致了耐多药生物的增多，减少了治疗选择并增加了成本。除了改进抗菌药物管理和开发新的抗菌药物外，还需要新的诊断方法来及时进行微生物鉴定和测定抗菌药物敏感性。新的诊断平台，包括核酸测试和质谱分析，已经被批准用于临床，提高了原代培养病原体鉴定的速度和准确性。优化尿液直接检测将减少诊断时间，但这些技术不能提供全面抗菌药物敏感性的全面信息。生物传感器、微流体和其他集成平台等新兴技术，可以通过从尿样中直接检测病原体、快速抗菌药敏感性测试和即时检测，改善 UTI 诊断。这些技术的成功开发和实施有可能开创一个精确医疗的时代，以改善患者护理和公共卫生。Dx-FS 是一种快速检验尿液是否有细菌的设备，50min 即可完成检验。Dx-FS 可进一步完成微生物药敏试验，提供适当的抗菌药物选择。
治疗
UTI 的治疗要考虑患者因素( 性别、年龄、免疫系统、泌尿系统) 、疾病严重程度、当地病原菌耐药情况。
膀胱炎
对于急性单纯性膀胱炎建议门诊口服抗生素治疗，推荐呋喃妥因、SMZ-TMP、磷霉素为一线药物。
呋喃妥因(100mg，2 次/d，疗程 5d)，FDA 妊娠 B 类；SMZ-TMP(160/800mg，2 次/d，疗程 3d) ，建议当地耐药率＜20% %u4F7F用，避免在怀孕期间，尤其是妊娠早期、晚期，FDA 妊娠类别 C；磷霉素(3g 单剂)，FDA 妊娠 B 类。
其他药物：β-内酰胺类(剂量因药物而异，疗程 5～7d)，FDA 妊娠 B 类；氟喹诺酮类(剂量因药物而异，疗程 3d)，FDA 妊娠 C 类。
肾盂肾炎
肾盂肾炎经验性治疗前应进行尿培养和药敏试验，并根据药敏结果进行调整。临床医生应排除复杂感染(妊娠、肾结石或梗阻)，确定患者是否可以口服抗生素，是否需要住院治疗。
急性单纯性肾盂肾炎推荐口服氟喹诺酮类、SMZ-TMP、β-内酰胺类治疗。
环丙沙星(500mg，2 次/d，疗程 5～7d)，环丙沙星缓释片(1000mg，1 次/d，疗程 5～7d) ，左氧氟沙星(750mg，1 次/d，疗程 5～7d) 建议当地耐药率＜10% %u4F7F用；SMZ-TMP(160/800mg，2 次/d，疗程 10～14d)；β-内酰胺类(剂量因药物而异，疗程 10～14d)。
单纯性肾盂肾炎经验性肠外抗菌药物治疗方案。
(1)一线药物：环丙沙星(400mg，2 次/d)、左氧氟沙星(750mg，1 次/d)、头孢噻肟(2g，3 次/d)、头孢曲松(1～2g，1 次/d)；
(2)二线药物：头孢吡肟(1～2g，3 次/d)、哌拉西林/他唑巴坦(2.5～4.5g，3 次/d)、头孢托洛酯/他唑巴坦(1.5g，3 次/d)、头孢他啶/阿维巴坦(2.5g，3 次/d)；
(3)替代药物：当尿培养示多重耐药时，可选择亚胺培南/西司他丁(0.5g，3 次/d)、美罗培南(1g，3 次/d)。
无症状性菌尿
无症状性菌尿是临床常见的病症，对孕妇和即将行侵入性泌尿外科手术的患者需要进行筛查和治疗。目前建议孕妇应在妊娠早期进行无症状菌尿的筛查，治疗主要方案为阿莫西林(500mg，每 8h 口服 1 次，疗程 3～5d) ，头孢氨苄(500mg，每 8h 口服 1 次，疗程 3～5d) ，治疗后需定期复查。对于泌尿外科手术的患者根据药敏结果选择抗生素治疗。
复杂性尿路感染 cUTI
cUTI 与单纯性尿路感染相比，cUTI 病原微生物更为复杂，细菌更有可能耐药。必须对泌尿系异常及潜在的复杂因素进行适当的处理。cUTI 抗菌治疗应根据患者基础疾病、疾病的严重程度、感染部位、当地耐药情况等综合考虑，予个性化治疗，同时根据药敏结果及时调整用药。
如果 UTI 患者有全身症状，需要住院治疗，首先应根据当地耐药性数据和患者既往尿培养结果选择静脉抗菌方案，应根据药敏结果调整治疗方案。
推荐方案：第三代头孢菌素可以经验性治疗合并全身症状的复杂性泌尿系感染。患者有第三代头孢菌素或氨基糖苷类禁忌证，且氟喹诺酮耐药性＜10%，环丙沙星可用于经验性治疗女性复杂性肾盂肾炎。阿莫西林联合氨基糖苷类、第二代头孢菌素联合氨基糖苷类可用于治疗复杂性泌尿系感染。泌尿科患者或近 6 个月使用过氟喹诺酮的患者，不建议经验性使用环丙沙星及其他氟喹诺酮类药物治疗复杂性泌尿系感染。抗菌治疗疗程一般建议 7～14d，但治疗时间应与感染的复杂性有关。
在美国，美罗培南/vaborbactam 适用于治疗成人的 cUTI 患者，美罗培南/vaborbactam 在TANGOⅠ试验研究中是有效的，通常耐受性良好，是 FDA 批准的第一个碳青霉烯/BLI 联合用药。
给药方案：当患者 eGFR ≥50mL /(min?1. 73m2)，推荐剂量美罗培南/vaborbactam 4g (美罗培南 2g / vaborbactam 2g) ，1 次/8h，静脉滴注 3h，治疗不超过 14d；当患者30 ≤ eGFR ＜ 50mL /(min?1.73m2) ，推荐剂量美罗培南/vaborbactam 2g (美罗培南 1g /vaborbactam 1g)，1 次/8h；当患者 15 ≤ eGFR ＜ 30mL /(min ?1.73m2)，推荐剂量美罗培南/vaborbactam 2g(美罗培南 1g /vaborbactam 1g)，1 次/12h；当患者 eGFR ＜15mL /(min?1.73m2)，推荐剂量美罗培南/vaborbactam 1g(美罗培南 0.5g /vaborbactam 0.5g)，1 次/12h。Plazomicin 是一种新型的半合成肠外氨基
糖苷，可抑制细菌蛋白合成，已被美国食品和药物管理局批准用于成人 cUTI，包括肾盂肾炎。
给药方案：患者Crcl ≥ 60mL/min，15mg/kg，1 次/24h；当30mL/min ≤ Crcl ＜ 60mL/min，10mg/kg，1 次/24h；当15mL/min≤Crcl ＜ 30mL/min，10mg /kg，1 次/48h。
德拉沙星(delafloxacin)是一种新的口服和静脉注射氟喹诺酮类药物，对耐甲氧西林金...葡萄球菌(MRSA)和铜绿假单胞菌具有活性，可能为治疗 cUTI 提供了一种新的治疗选择。
对于轻症 CA-UTI 患者可以考虑使用 5d 的左氧氟沙星方案，导尿相关性尿路感染应根据 cUTI 的建议治疗。导尿相关的无症状性菌尿不应常规使用抗生素治疗。
反复发作尿路感染(recurrent UTI，rUTI)
一线药物治疗：如呋喃妥因、TMP-SMX、磷霉素等；在治疗急性膀胱炎的 rUTI 患者时，建议短时间使用抗生素，一般不超过 7d；在口服抗生素耐药时，根据药敏结果使用肠外抗生素治疗，疗程不超过 7d(适用于非复杂性女性尿路感染)。
日常预防性抗生素是目前治疗 rUTI 的金标准，对于短期治疗无效的患者，可予以预防性抗生素治疗。在 rUTI 的老年妇女中，长期使用预防性抗生素 6～12 个月已被证明对减少 UTI 发生有效。常用的预防性抗生素方案包括TMP-SMX(每天 40mg /200mg) 、甲氧苄啶(100mg /d) 、呋喃妥因(100mg /d) 治疗 6 个月或呋喃妥因(50mg /d) 治疗 1 年。
所有的治疗方案均被证明能够有效地减少老年女性患者 rUTI 的发生，副作用极小。
预防
UTI 是全世界使用抗生素的最常见原因之一，抗生素耐药性问题日益严重，寻找防治 UTI 的非抗生素替代方案至关重要。目前非抗生素防治措施包括：行为改变、中药、蔓越莓产品、非甾体类抗炎药、益生菌、D-甘露糖、马尿酸甲胺、雌激素、糖胺聚糖、聚硫酸戊聚糖钠( PPS) 、免疫兴奋剂、疫苗和低致病性细菌接种等。
行为改变
在...和尿道周围存在许多不同的共生生物，是 UTI 主要自然防御机制之一，最常见的是乳酸菌种类，影响正常...菌群的因素会增加患 UTI 的风险。研究表明增加水的摄入量和排尿量可降低 UTI 发生率。在病例对照和观察性研究中，最近一周内的性行为和使用杀精避孕药已被证明增加了发生 UTI 的风险。但排尿习惯、个人卫生习惯(包括从后到前擦拭、冲洗、卫生棉条的使用或棉布内衣的使用)尚未得到充分研究，需要进一步评估。
中草药
在体外实验中，黄连等中草药具有抗炎作用，对包括大肠杆菌在内的多种尿路致病菌具有抑制作用；复方丹参颗粒(CSPG)已被证明可以减少大肠杆菌对膀胱尿路上皮细胞的黏附；小檗碱生物碱(小檗碱和巴马汀)降低了大肠杆菌的生长速度。在对 rUTI 女性的研究中，最常见的是二仙汤、白头翁汤和三金丸。研究表明在降低 rUTI 方面，中草药预防与抗生素预防相比，也被证明更有效。在进行更大规模、更高质量、管理良好的随机试验之前，不推荐使用中草药在 UTI 防治。
蔓越莓
目前的临床证据表明，使用蔓越莓治疗 UTI 可能有益处。食用蔓越莓可防止细菌黏附尿上皮细胞，减轻 UTI 相关症状。食用蔓越莓还可以通过抑制细菌入侵引起的炎症反应来减少 UTI 相关症状。现有的临床试验证明，蔓越莓对 rUTI 的预防起到有益作用，但对 UTI 高危人群的预防效果不佳。此外，补充蔓越莓成本效益不足。一些进行良好的随机对照试验表明，蔓越莓产品可能对特定人群( rUTI 的妇女、一般妇女和儿童)有效，蔓越莓容易获得，副作用少，且无细菌耐药性风险。但蔓越莓产品多，配方和剂量也不尽相同。要提出强有力的建议，需要进行规模更大、设计良好的试验。
非甾体类抗炎药
非甾体类抗炎药可能在治疗及预防 UTI 中发挥有益作用。研究中发现塞来昔布被证明可以逆转多重耐药性，增加细菌对普通抗生素的敏感性，增加细菌对氨苄西林、卡那霉素、氯霉素和环丙沙星的敏感性。塞来昔布通过抑制细菌多重耐药外排泵，从而增加了细胞中抗生素的积累。这些发现为治疗耐药细菌引起的 UTI 提供了一种新的干预方法。
PPS 是一种附着于膀胱黏膜的半合成多糖，对治疗间质性膀胱炎有效。研究结果表明口服 PPS 单药治疗对预防 rUTI 复发有很好的作用。目前仍需进一步的双盲安慰剂对照研究来确定 PPS 在预防 rUTI 中的作用。
疫苗
根据 EAU 指南，UroVaxom(OM-89) 具有良好的安全性，并已被证实有效，可推荐用于女性 rUTI。疫苗在预防 rUTI 方面有短期作用，不良反应少。但是，由于缺乏统一的定义和长期的随访，需要更多试验证明疫苗的作用。
益生菌、D-甘露糖、马尿酸甲胺、雌激素、免疫兴奋剂、疫苗和低致病性细菌接种对 rUTI 的预防，这些方案在一些试验中取得不错结果。然而，在提出明确建议之前，需要在特定人群中进行试验，需要有高水平的证据。
UTI 的诊断治疗需要注意病原菌对抗生素耐药性问题。在选择抗生素时，必须了解当地耐药性情况，应在最短时间内使用最适当、最窄谱抗生素，以防止耐药性问题的进一步加重。微生物核酸检测、质谱分析技术等新方案实现了病原菌及耐药性的快速检测，提供早期抗生素使用方案。随着一些新型抗生素美罗培南/vaborbactam、头孢他啶/阿维巴坦、plazomicin、德拉沙星的出现，为治疗 UTI 提供更多的选择。非抗生素方法在防治 UTI 方面取得不错效果，为解决耐药性问题提供了另一种思路。
参考文献：（略）
王瑞,刘亚利.泌尿系感染诊治进展[J].医学理论与实践,2025,38(02):221-224 228.
