在一次体检中，一向体健的我发现自己的血钙升高了（图 1），同时没有任何症状。作为内分泌科医生，我如何处理自己的病情？
图 1 体检时血钙升高
Step 1：
初探定性：我真的是「高钙血症」？
在...总钙量中，98～99% %u5B58在于骨骼中，另外 1～2% %u5B58在于细胞外和细胞内。在循环的总钙中，45% %u4E0E蛋白质（主要是白蛋白）结合，10% %u4E0E磷酸盐、碳酸氢盐和柠檬酸盐等阴离子结合为复合钙，另外 45% %u4E3A游离钙（也称离子钙），是发挥生理作用的钙成分。
化验单中的血钙通常为总钙。血清白蛋白浓度每变化 1g/dL（20 g/L），血清总钙将变化 0.2 mmol/L；pH 值每增加或减少 0.1，蛋白质结合钙分别增加或减少，最终导致离子钙减少或增加 0.12 mg/dL（0.03 mmol/L）。因此化验单中的血钙不能反映离子钙的浓度，需校正上述影响因素得到校正钙，或直接测定离子钙来评估钙状态。
离子钙需通过测定动脉血气分析获得，临床应用受限；如没有酸碱失衡，一般推荐采用血清白蛋白的平均浓度 4.0 g/dL（40g/L）计算校正血清钙，公式为：
校正钙（mg/dL）= 测得的总钙（mg/dL） [4.0 –血清白蛋白（g/dL）] ? 0.8
有些实验室也会给出校正钙值（如图 1）。
也就是说，当离子钙 ＞ 1.4 mmol/L，或校正钙 ＞ 2.5 mmol/L 时即为高钙血症。
此外，某些疾病可导致血钙水平呈现持续性增高或波动性增高，实验室误差及止血带绑扎时间过长等也会造成假性高钙血症，因此血钙需要反复测定（只是 2 次）。于是我复查了血钙（图 2），在无酸碱失衡的情况下，可确诊为高钙血症。
图 2 复查血钙和校正钙均升高
高钙血症的症状涉及多个器官系统，按照血钙升高的程度，其症状由轻到重（表 1），或者像我一样并无任何症状，临床中要特别留心。轻中度高钙血症可不予特殊处理，重度高钙血症需要补液扩容、利尿、应用
等。
表 1 不同程度高钙血症的临床表现
Step 2
剖析定位：谁动了我的血钙？
血钙的稳态主要依赖维生素 D、甲状旁腺素（PTH）的调节（图 3）。鉴于二者在钙稳态中的重要作用，根据甲状旁腺细胞功能是否紊乱，可将高钙血症的病因分为 PTH 依赖性和非 PTH 依赖性两大类（表 2）。基于此，高钙血症的病因诊断也可以通过检测PTH、维生素 D 水平等展开（图 4）。
图 3 钙稳态示意图
表 2 高钙血症的病因
图 4 高钙血症病因诊断流程
在所有病因中，原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）和恶性肿瘤占高钙血症病因的 90%。
其中恶性肿瘤骨转移所致的局限性溶骨性骨破坏或分泌甲状旁腺激素相关蛋白（PTHrP）均可导致高钙血症，但此时 PTH 水平受到抑制。
当存在高钙血症伴有血 PTH 水平高于正常或在正常范围偏高的水平，则需考虑 PHPT 的诊断，伴有低磷血症，尿钙排出增多（严重维生素 D 缺乏时可正常）可进一步支持诊断。需要注意的是部分 PHPT 患者的血钙也可以正常。
随后我进一步检测了 PTH、25,OH 维生素 D、尿钙，结果见图 5。
图 5 PTH 及 25,OH 维生素 D、尿钙检测
根据上述思路，考虑诊断为 PHPT。
定性诊断明确后，可通过超声、甲状旁腺99mTc 甲氧基异丁基异腈（99mTc-MIBI）扫描等有关定位检查了解甲状旁腺病变的部位完成定位诊断，结果考虑左侧甲状旁腺腺瘤或增生（图 6）。
图 6 甲状旁腺99mTc-MIBI 检查结果
一般认为，PHPT 是甲状旁腺自身导致的病变，病理类型有腺瘤、增生和腺癌 3 种，其中腺瘤占 80%～85%，增生占 10%～15%。我一直在想，为什么自己的甲状旁腺发生腺瘤或增生？传统观点认为基因突变是主要原因，近年来国内有学者指出一些 PHPT 可能是源于钙摄入不足和（或）维生素 D 缺乏/不足，长期相对低血钙水平将刺激甲状旁腺增生甚至发生腺瘤，分泌过量的 PTH，因此严格意义来说这些 PHPT 更应称之为在继发性甲旁亢基础上发生的三发性甲旁亢，并成为临床中常见的甲旁亢类型。
虽然我是内分泌科医生，但也忽视了自身的钙和维生素 D 的管理，与发病有一定关系。这也为今后的临床工作提了个醒。
Step 3
合理治疗：纠正维生素 D 缺乏/不足，再行手术
PHPT 的治疗包括药物治疗和手术治疗。
药物治疗
药物通常用于高钙血症的处理（见上文），不适合或拒绝手术的患者也可以酌情使用双膦酸盐、雌激素、选择性雌激素受体调节剂、拟钙化合物等进行保守治疗。不过要注意的是，无论是否进行手术，维生素 D 的补充应高度重视。
在 PHPT 患者中，维生素 D 缺乏/不足更为常见，这导致其 PTH 和骨转换标志物水平更高，甲状旁腺病变体积更大，可能进一步加重骨骼病变。是否需纠正 PHPT 患者中的维生素 D 缺乏或不足目前仍存在争议。既往部分研究表明，补充维生素 D 可能加重 PHPT 患者的高钙血症；但亦有研究表明，补充维生素 D 可降低 PTH 水平进而避免血钙进一步升高。国内一项系统评价和荟萃分析表明，PHPT 合并维生素 D 缺乏或不足患者中，术前补充普通维生素 D 可显著降低 PTH 水平，且不会引起高钙血症和高钙尿症的进一步加重。
以我个人的经历而言，我每天口服维生素 D3800 IU，服用过程中半个月至 1 个月检测一次血钙和尿钙，结果血钙和尿钙水平无明显变化，治疗 3 个月后 25-羟维生素 D 水平达到充足状态（21 ng/mL），PTH 由 140 pg/mL 降至 100 pg/mL 左右。
手术治疗
手术是治疗 PHPT 的首选方法。
手术指征包括：
具有典型和不典型症状者。
血清钙水平高于正常上限 0.25 mmol/L（1 mg/dL）者。
有肾脏受累客观证据者。
有骨质疏松证据（任何部位骨密度降低 2.5 个标准差）和/或出现脆性骨折影像学证据者。
年龄 < 50 岁。
难以进行随访观察的 PHPT 患者。
手术方式可以选择微创甲状旁腺切除术，具有典型良性 PHPT 病灶影像学特征者可选择超声引导下微波消融治疗。我选择的是后者，术后第二天 PTH 及血钙恢复正常，无明显不适（图 7）。
图 7 术后复查结果
Step 4
定期随访：继续补钙和维生素 D，监测相关指标
PHPT 经手术治疗并不意味着治疗结束，仍需定期随访。如果术后外源性维生素 D 和钙剂补充不足，长期低钙可刺激剩余未切除的甲状旁腺，导致术后数周 PTH 又升高，导致继发性甲旁亢。
此外，如患者术前骨骼受累较重，术后因 PTH 的骨骼破坏作用解除，血液中钙、磷大量用于合成骨组织，可能引起低钙血症和（或）低磷血症、低镁血症，导致手足搐搦，甚者危及生命，即骨饥饿综合征。
因此，术后需根据血清钙磷、25-羟维生素 D 和 PTH 等指标监测结果，针对性予以静脉或口服补钙、补磷和口服维生素 D 等。微波消融治疗者每 3～6 个月复查甲状旁腺超声等。
以上是我处理自己病情的整个过程和心得，写下来分享给各位同道，希望共同重视 PHPT 的规范防治和管理。
本文仅供医疗从业人士参考
投稿：tangshixuan@dxy.cn
题图来源：站酷海洛
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