2025年，一场围绕68岁老人曹某死亡的医疗纠纷，在历经一审、二审后终于尘埃落定。
2022年5月，68岁的曹某因右侧卵巢浆、粘连性囊腺瘤等病症，前往吉林省某医院就诊。
5月15日，医院为曹某实施了左侧附件切除术、右侧卵巢切除术等多项手术。
术后恢复期间，曹某于 5月31日自行离开医院，直到6月4日晚，才被救护车送回医院，并在6月10日重新办理住院手续。
然而，经过近20天的治疗，曹某还是在6月 30 日不幸离世，且死后未进行尸检。
曹某的儿子张某无法接受母亲的突然离世，认为医院的诊疗行为存在问题，遂向法院提起诉讼，索赔死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计64万余元。
病历作为医疗行为的重要记录，是认定医疗责任的关键证据。但在本案中，医院提供的病历却出现了明显矛盾。医院认可曹某5月31日离开医院、6月4日返回的事实，可病历中却存在曹某离院期间的 “幽灵记录”——6月2日7时54分和6月4日7时55分的查体、医嘱记载，以及5月31 日至6月4日的体温记录。
庭审中，医院辩称这些记录是通过电话询问获取，但面对病历中6月2日、6月4日详细的 “查体”“换药”“引流” 等操作记载，医院始终无法给出合理且符合医疗规范的解释。
尸检对于查明患者死因、明确医疗行为与死亡后果之间的因果关系至关重要。本案中，医院虽声称病历中有张某拒绝尸检的签字文件，但仅在 “患者住院期间医患沟通记录单” 中简单记载 “与家属沟通后，家属拒绝进一步抢救，拒绝尸检”。
这种模糊的记录，无法证明医院已向张某充分解释不尸检会导致无法通过鉴定明确死因及医疗责任，未能全面履行告知义务。
最终，因未进行尸检，加上曹某尸体已火化，两家司法鉴定机构均以 “鉴定材料不完整”“无法进行鉴定” 为由退回鉴定申请，导致无法通过专业鉴定明确医疗行为与死亡的因果关系，这一后果的过错被法院认定归于医院。
一审法院审理认为，医院作为病历制作方，未如实填写病历，对离院期间的矛盾记录无法合理解释，且未履行尸检告知义务，根据《民法典》中 “患者在诊疗活动中受到损害，有遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料等情形之一的，推定医疗机构有过错” 的规定，推定医院存在过错。
结合曹某自身年龄及健康状况，法院酌定医院承担 70% 的责任，判决医院赔偿张某 41.6 万余元。
医院对一审判决不服，提起上诉，主张 “病历矛盾系因患者实际未出院，不存在伪造、篡改病历情况”，并以有家属拒绝尸检签字为由，否认未履行告知义务。但二审法院对一审事实予以确认，指出医院无法证明全面履行尸检告知义务，对离院期间的病历记录解释不合理，最终驳回上诉，维持原判。
病历记录是医疗行为的 “生命线”，必须真实、准确、完整，任何矛盾或不合理之处都可能成为认定过错的关键；而尸检告知义务则是保障患者家属权益的重要环节，医疗机构需充分履行告知责任，避免因信息不对称导致责任认定困难。
