2024-1-11 16:57 首 次 病 程 记 录
患者：***，男性，57岁，因“颅脑外伤后言行紊乱20年伴发作性抽搐3年余”到我院就诊，门诊拟“1、脑器质性精神障碍；2、癫痫”收入院。
(一) 病例特点
1、患者中年，男性，慢性病程。
2、据其前妻叙述（对病史了解欠清）：患者于2003年发生车祸，行开颅手术治疗后出院，出院后康复效果不佳，出现挥霍、偷窃、胡言乱语现象，家人无法制止，未进行住院治疗，在2021年，患者无明显诱因出现抽搐，家人发现后送至**县人民医院，诊断“癫痫”，经治疗后出院，具体用药情况不详，回家后不久，再次出现抽搐，送至某养老院，在院期间，发生打砸行为，遂送回家中，一段时间后，再次出现抽搐，送至**市二院进行住院治疗，诊断“癫痫性精神病”，用药“丙戊酸钠0.4 bid”，住院一年后出院，出院后间断服药，服药效果不佳，仍会出现言行紊乱伴，有打砸行为，2023年9月3日左右患者不愿吃饭，夜间来回走动，不睡觉，行为紊乱伴打砸行为及随地大小便，因家人难以管理，2023年9月5日送来我院，门诊以“1、脑器质性精神障碍；2、癫痫”收住入院。患者精神一般，饮食差，睡眠可，大小便通畅。无自残自杀言行。入院后予利培酮片0.5mg po qn口服控制精神症状，奥卡西平片0.6g po bid抗癫痫，病情相对稳定，未见抽搐发作，但近期胃纳日差，精神状态差，肢体乏力，整日卧床，需轮椅代步活动。今日医保结算，继续住院治疗。
3、既往史：2003年因车祸，行开颅手术2次，具体情况不详。既往有“2型糖尿病”，有“癫痫”病史3年，服用抗癫痫药物。2023-9-13我院颅脑CT影像提示：1、右侧颅脑术后改变：右侧颞骨及部分额、顶骨缺如，右额、颞、顶部及外囊区多发软化灶形成伴额部脑穿通畸形；2、双侧基底节区腔细性脑梗塞；3、脑萎缩、脑白质变性。因纳差，常反复出现“低钾血症”；辅查发现“血小板减少”。否认“高血压、冠心病”等慢性病史；否认“肝炎、结核、疟疾、伤寒”等传染病史。无输血史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。
4、个人史:出生、生长于原籍，无外地久居史，母孕健康，足月顺产，初中学历，无宗教信仰，无外地久居史，无冶游史。饮酒及精神活性物质接触史不详。
5、婚育史:离异。
6、家族史:兄弟3人，行3，大哥及二哥均患有“精神病”，具体情况不详，育2，2男，大儿子患有“双相情感障碍”，小儿子正常，父母及亲属情况不详。
7、查体：T 36.4℃，P 81次/分，R 20次/分，BP 120/78mmHg，意识清，肢体乏力，多卧少动，需轮椅代步活动。上颌两侧中、侧切牙及尖牙缺如，右侧额颞部大面积凹陷，可见约12cm瘢痕，神志清晰，双肺呼吸清音，未闻及干、湿性啰音和胸膜摩擦音。心界不大，心率：81次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹部软，无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如。骶尾部受压部位皮肤见2*2cm大小红斑，小部分呈深紫色，皮肤完整，未见破溃、水泡，无渗液。生理反射存在，病理反射未引出。
8、精神检查
一般检查：患者肢体乏力，多卧少动，外貌与实际年龄相符，衣冠尚整洁，意识清楚，接触被动，对检查、治疗、护理合作，对周围环境无警惕，对时间、地点、人物定向正确。胃纳差，睡眠差，二便通畅无明显异常。
认知活动：感觉：未见有感觉增、强减、缺失及内感不适。知觉：未见有错觉、幻觉及感知综合障碍。思维稍显贫乏，寡言少语，问多答少，常以点头摇头示意。注意力不集中，近记忆力减退，对近期发生的事情不记得，如不能回忆昨日做的事情，吃了什么，但远期记忆力尚可，记得自己的生日及家庭地址。
情感活动：情感反应平淡，对周围的事物漠不关心。
意志行为：意志减退，多卧少动，生活懒散生活自理差，需要有人督促，对未来无任何计划。
自知力：无自知力，不承认有精神疾病，对病中表现无认识、分析及评判能力。
9、辅助检查：2023-9-13颅脑CT影像提示：1、右侧颅脑术后改变：右侧颞骨及部分额、顶骨缺如，右额、颞、顶部及外囊区多发软化灶形成伴额部脑穿通畸形；2、双侧基底节区腔细性脑梗塞；3、脑萎缩、脑白质变性。2024-1-10辅助检查示：血小板计数85?10^9/L↓、钾测定3.08mmol/L↓。
(二)初步诊断及诊断依据
1.初步诊断：综合患者病例特点，依据ICD-10诊断标准及分类，考虑主要诊断：脑器质性精神障碍。根据病史、查体及辅查，其他疾病一并诊断“癫痫；脑软化灶；腔隙性脑梗塞；脑萎缩；2型糖尿病；低钾血症；血小板减少；骶尾区Ⅰ期压疮；颅脑手术后颅骨缺失”。
2.诊断依据：
1.症状标准：存在明确脑外伤病史，其后出现挥霍、偷窃、乱语等言行紊乱行为，近三年反复出现抽搐，言行紊乱较前加重，伴打砸等冲动行为。
2.严重标准：社会功能严重受损，无自知力。
3.病程标准：病程20余年。
4.排除标准：结合病史及相关检查，可排除其他躯体疾病所致精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。
根据ICD-10诊断分类系统，该患者主要诊断符合“脑器质性精神障碍”的诊断。
(三)鉴别诊断：
1、重性抑郁或双相障碍伴精神病性或紧张症特征：与重性抑郁或双相障碍伴精神病性或紧张症之间的区别，取决于心境紊乱和精神病性症状的时间关系，和抑郁或躁狂症状的严重程度。如果妄想或幻觉只出现在重性抑郁或躁狂发作时，则诊断为抑郁障碍或双相障碍伴精神病特征。患者未有持续性兴奋话多、易激惹、情绪低落等表现，即无典型的心境障碍的“三高” 或“三低”的临床表现，故不考虑。
2、分裂情感性障碍：患者虽有冲动骂人等紊乱行为，但无重性抑郁发作，亦无持续性兴奋话多、易激惹等表现，故不予考虑。
(四)诊疗计划
1、暴力危险性评估0级，自伤自杀风险评估0分，擅自离院风险评估2分，低风险；患者纳差，肢体乏力，易跌倒，故予Ⅰ级护理，静脉留置针护理，压疮护理。
2、防（冲动伤人 外逃 自杀 √跌倒）。
3、完善相关检查：如：血常规、生化、心电图、脑电图、血药浓度等，以全面了解患者的躯体状况，减少因躯体疾病导致的治疗不良反应。
4、治疗方案：继续给予利培酮片0.5mg po qn口服控制精神症状，奥卡西平片0.6g po bid抗癫痫，二甲双胍片0.5g po tid控制血糖，予复方氯化钠注射液500ml、5%葡萄糖氯化钠注射液500ml 维生素B1注射液2g 维生素C注射液200mg 静脉输液 10%氯化钾注射液1g qd支持治疗，待上级医师查房后指导用药方案。予精神护理观察量表每周1次、抗精神病药物治疗监测每日1次观察药物疗效及副作反应。
5、给予相适应的康复治疗（经颅磁刺激治疗 计算机认知系统训练 脑电生物反馈治疗 精神障碍作业疗法 工娱治疗 特殊工娱治疗 团体生物反馈治疗 松弛治疗 ）。
张**/曾**
2024-1-12 09:00 张**主治医师查房记录
患者入院第2天，今日随张**主治医师查房，详细询问病史，对病情分析如下：患者中年男性，因“颅脑外伤后言行紊乱20年伴发作性抽搐3年余”收入院。2003年因车祸，行开颅手术2次，具体情况不详，有“癫痫”病史3年，未服用抗癫痫药物，2023-9-13颅脑CT影像提示：1、右侧颅脑术后改变：右侧颞骨及部分额、顶骨缺如，右额、颞、顶部及外囊区多发软化灶形成伴额部脑穿通畸形；2、双侧基底节区腔细性脑梗塞；3、脑萎缩、脑白质变性。我院住院期间发现“糖尿病”。1-10辅助检查示：血小板计数85?10^9/L↓、钾测定3.08mmol/L↓。查房时卧床，诉肢体乏力，步态欠稳，易跌倒。查体：右侧额颞部头皮大面积凹陷，可见约12cm术后瘢痕。左侧肢体肌力减低Ⅳ ，肌张力稍弱，右侧肢体肌力肌张力大致正常。骶尾部受压部位皮肤见2*2cm大小红斑，小部分呈深紫色，皮肤完整，未见破溃、水泡，无渗液。精神检查：意识清，接触被动，问话少答，对答不清，否认幻觉、妄想，定向力尚可，注意力欠集中，情绪平稳，面部缺乏表情，思维贫乏，情感反应淡漠，意志活动减退，无高级要求，行为懒散、孤僻，无自知力。根据ICD-10诊断标准，诊断为：1、脑器质性精神障碍；2、癫痫；3、癫痫；4、2型糖尿病；5、低钾血症；6、血小板减少；7、骶尾部Ⅰ期压疮；8、脑软化灶；9、腔隙性脑梗塞；10、脑萎缩；11、颅脑手术后颅骨缺失。 鉴别诊断: 1、重性抑郁或双相障碍伴精神病性或紧张症特征：与重性抑郁或双相障碍伴精神病性或紧张症之间的区别，取决于心境紊乱和精神病性症状的时间关系，和抑郁或躁狂症状的严重程度。如果妄想或幻觉只出现在重性抑郁或躁狂发作时，则诊断为抑郁障碍或双相障碍伴精神病特征。患者未有持续性兴奋话多、易激惹、情绪低落等表现，即无典型的心境障碍的“三高” 或“三低”的临床表现，故不考虑。2、分裂情感性障碍：患者虽有冲动骂人等紊乱行为，但无重性抑郁发作，亦无持续性兴奋话多、易激惹等表现，故不予考虑。治疗上：予利培酮片0.5mg/qn口服控制精神症状，丙戊酸钠.2g/tid口服控制癫痫，二甲双胍片0.5g/tid口服控制血糖，考虑患者存在“2型糖尿病”，予血糖监测至每日两次，分别为空腹、睡前测量血糖数值，以便及时调整治疗方案；继续予复方氯化钠注射液500ml静脉输液 qd、0.9%氯化钠注射液500ml 维生素B1注射液2g 维生素C注射液200mg 10%氯化钾注射液1g静脉输液 qd支持治疗；有压疮，注意多翻身、按摩，促进局部血运，防止压疮进一步发展；给予精神科量表评定，根据病情变化及时调整药物剂量，密切观察患者病情变化及药物不良反应。
张**/曾**
2024-1-12 11:30
患者午餐进食时，出现反胃、涌酸、恶心、呕吐，无腹痛腹泻，午餐基本未进食，大小便正常，查体：腹部平软，未扪及包块，未查及压痛及反跳痛，骶尾部受压部位皮肤见2*2cm大小红斑，小部分呈深紫色，皮肤完整，未见破溃、水泡，无渗液。患者入院四个月以来一直纳差，常出现上述反酸呕吐症状，结合患者上述病情、体征，考虑“慢性胃炎”可能性大，予莫沙必利5mg po tid 奥美拉唑肠溶胶囊20mg po bid对症治疗。注意多压疮局部按摩，促进局部血运；续观患者病情变化。
张**/曾**
2024-1-13 10:00 郑**副主任医师查房记录
患者入院第三天，今日郑**副主任医师查房，详细询问病史，对病史无新的补充，对病情分析如下：患者中年男性，因“颅脑外伤后言行紊乱20年伴发作性抽搐3年余”收入院2003年因车祸，行开颅手术2次，具体情况不详，有“癫痫”病史3年，未服用抗癫痫药物，2023-9-13颅脑CT影像提示：1、右侧颅脑术后改变：右侧颞骨及部分额、顶骨缺如，右额、颞、顶部及外囊区多发软化灶形成伴额部脑穿通畸形；2、双侧基底节区腔细性脑梗塞；3、脑萎缩、脑白质变性。既往发现“糖尿病”史。查房时护士诉患者胃纳仍较差，夜眠可，二便通畅。查体：步态欠稳，易跌倒。右侧额颞部头皮大面积凹陷，可见约12cm术后瘢痕。左侧肢体肌力减低Ⅳ ，肌张力稍弱，右侧肢体肌力肌张力大致正常。骶尾部受压部位皮肤紫色消退，颜色变淡红，皮肤完整。精神检查：意识清，接触被动，问话少答，对答不清，否认幻觉、妄想，定向力尚可，注意力欠集中，情绪平稳，面部缺乏表情，思维贫乏，情感反应淡漠，意志活动减退，行为懒散、孤僻，无自知力。根据ICD-10诊断标准，诊断为：1、脑器质性精神障碍；2、癫痫；3、癫痫；4、2型糖尿病；5、低钾血症；6、血小板减少；7、骶尾部Ⅰ期压疮；8、脑软化灶；9、腔隙性脑梗塞；10、脑萎缩；11、颅脑手术后颅骨缺失。反酸呕吐症状同前，仍考虑“慢性胃炎”可能性大。鉴别诊断: 1、重性抑郁或双相障碍伴精神病性或紧张症特征：与重性抑郁或双相障碍伴精神病性或紧张症之间的区别，取决于心境紊乱和精神病性症状的时间关系，和抑郁或躁狂症状的严重程度。如果妄想或幻觉只出现在重性抑郁或躁狂发作时，则诊断为抑郁障碍或双相障碍伴精神病特征。患者未有持续性兴奋话多、易激惹、情绪低落等表现，即无典型的心境障碍的“三高” 或“三低”的临床表现，故不考虑。2、分裂情感性障碍：患者虽有冲动骂人等紊乱行为，但无重性抑郁发作，亦无持续性兴奋话多、易激惹等表现，故不予考虑。郑**副主任医师查房后指示：继续维持目前药物治疗方案，嘱患者糖尿病饮食，加强压疮护理，密切观察患者病情变化。
郑**/曾**
2024-1-14 9:00
今日查房，患者饮食仍差，但较昨日略有改善，四肢乏力，精神差，睡眠可，大小便正常，查体：骶尾部受压部位皮肤颜色变淡红，皮肤完整。精神检查：意识清，接触被动，问话少答，对答不清，否认幻觉、妄想，定向力尚可，注意力欠集中，情绪平稳，面部缺乏表情，思维贫乏，情感反应淡漠，意志活动减退，行为懒散、孤僻，无自知力。患者病情尚稳定，治疗方案同前，续观患者病情变化。
张**/曾**
2024-1-15 9:00
今日查房，患者饮食差，较昨日略有改善，四肢乏力，精神差，睡眠可，大小便正常，查体：骶尾部受压部位皮肤颜色变淡红，皮肤完整。精神检查：意识清，接触被动，问话少答，对答不清，否认幻觉、妄想，定向力尚可，注意力欠集中，情绪平稳，面部缺乏表情，思维贫乏，情感反应淡漠，意志活动减退，行为懒散、孤僻，无自知力。患者病情尚稳定，治疗方案同前，续观患者病情变化。
张**/曾**
2024-1-15 16:00
患者15时左右出现明显恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，午餐进食少量，四肢乏力，精神一般，查体：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，骶尾部受压部位皮肤颜色变正常。结合上述病情，予复方氯化钠注射液500ml静滴支持治疗，续观患者病情变化。
张**/曾**
2024-1-16 9:00
今日查房，患者咳嗽咳痰，痰液难以咳出，无鼻塞流涕，无发热，查体：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，骶尾部受压部位皮肤颜色变正常。结合患者上述病情，予氨溴索片30mg po tid止咳化痰，续观患者病情变化。
张**/曾**
2024-1-16 12:00
患者午餐未进食，伴有恶心，呕吐，四肢乏力，精神差，查体：较前未见明显异常，结合上述病情，临嘱予增加复方氯化钠注射液500ml、0.9%氯化钠注射液500ml 维生素B1注射液2g 维生素C注射液200mg 静滴支持治疗，续观患者病情变化。
张**/曾**
2024-1-16 16:30
患者按时服药，今予精神科量表评定，2024-1-16精神科量表：临床总体印象量表：病情严重程度：4分，疗效总评：3分，疗效指数：1分；药物副作用量表：3分；简明精神病评定量表：40分，量表示患者仍存在明显精神症状，病情总体严重程度为中度，治疗稍有进步，未见明显药物副作用，治疗方案同前，续观患者病情变化。
张**/曾**
2024-1-17 12:00
今日查房，患者饮食差，进食过程中伴恶心、呕吐，午餐未进食，四肢乏力，精神差，睡眠可，大小便正常，查体：较前未见明显异常，患者仍饮食差，四肢乏力，予急查电解质，予复方氯化钠注射液500ml静滴支持治疗，续观患者病情变化。
张**/曾**
2024-1-17 12:59 危急值记录
12:42分接到检验科邓**报患者钾测定2.32mmol/L↓。检验结果提示患者血钾危急值，立即予以0.9%氯化钠注射液500ml 10%氯化钾注射液 1g 静脉输液、予10%氯化钾注射液 2g 口服补钾，密切观察患者精神状态及病情变化。 周**/曾**
2024-1-17 17:35
患者今日测得血钾危急值，晚餐进食少量，四肢乏力，继续予10%氯化钾注射液 2g 夜间口服补钾，续观患者病情变化。
张**/曾**
2024-1-18 9:00 张**主治医师查房记录
今日张**主治医师查房，患者饮食差，精神一般，睡眠可，大小便正常，查体：较前未见明显异常，精神检查：意识清，接触被动，问话少答，对答不清，否认幻觉、妄想，定向力尚可，注意力欠集中，情绪平稳，面部缺乏表情，思维贫乏，情感反应淡漠，意志活动减退，无高级要求，行为懒散、孤僻，无自知力。张**主治医师查房后指示：患者昨日测得血钾危急值，今予复测血钾，动态监测血钾变化，继续予0.9%氯化钠注射液500ml 维生素B1注射液2g 维生素C注射液200mg 10%氯化钾注射液1g 静滴 每日一次、0.9%氯化钠注射液500ml 10%氯化钾注射液1g 静滴 每日一次补钾，10%氯化钾注射液 1g po tid补钾，续观患者病情变化。
张**/曾**
2024-1-18 10:45 危急值记录
10:42分接到检验科邓**报患者钾测定2.43mmol/L↓（危急值）,患者四肢乏力，走路不稳，查体：四肢肌力Ⅳ级，肌张力大致正常，余躯体检查，较之前未见明显异常，立即请示上级医师，张**主治医师指示：经补钾治疗，血钾略有回升，继续予相应补钾治疗，定期复查电解质，密切观察患者病情变化。
张**/曾**
2024-1-19 9:00
今日查房，患者饮食差，精神一般，睡眠可，大小便正常，查体：躯体检查较前未见明显异常，精神检查：意识清，接触被动，问话少答，对答不清，否认幻觉、妄想，定向力尚可，注意力欠集中，情绪平稳，面部缺乏表情，思维贫乏，情感反应淡漠，意志活动减退，无高级要求，行为懒散、孤僻，无自知力。患者昨日测得血钾危急值，今予复测血钾，动态监测血钾变化，患者留置针到期，今予更换留置针，续观患者病情变化。
张**/曾**
2024-1-19 10:12 危急值记录
10:00分接到检验科黄**报患者钾测定2.56mmol/L↓（危急值）,患者四肢乏力，走路不稳，查体：四肢肌力Ⅳ级，肌张力大致正常，余躯体检查较之前未见明显异常，立即请示上级医师，张**主治医师指示：患者经补钾治疗，血钾有稳步回升，但仍处于危急值水平，临嘱予10%氯化钾注射液2g po bid，定期复查电解质，密切观察患者病情变化。
张**/曾**
2024-1-19 20:00 抢救记录
18:30左右，发现患者面色苍白，嘴唇发绀，精神萎靡，呼之不应，呼吸急促，可闻及喉间痰鸣音。查体：血氧饱和度35%，T36.8℃,P120次/分，R40次/分，BP120/72mmHg，口中可见少量痰液，律齐，双肺呼吸音减弱，右肺可闻及明显痰鸣音，左肺未闻及明显干湿性啰音，四肢肌力Ⅳ级，肌张力大致正常，病理征未引出。患者呈昏迷状态，血氧饱和度过低，立即抢救：即刻予侧卧拍背协助排痰抢救，拍背后患者排出少量痰液后，急促有转缓。立即予高流量吸氧、心电监测，告病危，通知家属（儿子未接电话，后拔通前妻电话）病情，家属表示保守治疗即可。经吸氧后，血氧饱和度维持在90%，患者喉间痰鸣，痰液较多，咳嗽乏力，难以咳出，继续予以拍背促进痰液咳出，约20分钟后，患者咳出大量白色痰液，患者仍意识不清，右肺有痰鸣音，考虑有低氧血症，不排除吸入性肺炎，予左氧氟沙星注射液0.4g、0.9%氯化钠注射液250ml 氨溴索注射液30mg对症治疗。持续性低流量给氧，患者血氧饱和度给氧可维持在90%。患者生命体征尚平稳，20：35时，意识有所恢复，问之已能应，患者面色渐恢复红润，抢救成功。已告知家属，暂予加强观察。
张**/曾**
2024-1-20 9:30
今日查房，患者精神差，饮食差，睡眠可，大小便正常，查体：给氧后血氧饱和度维持在90%左右，T36.8℃,P94次/分，R34次/分，BP123/90mmHg，律齐，双肺呼吸音粗，右肺底闻及细湿性啰音，四肢肌力Ⅳ级，肌张力大致正常，病理征未引出。意识清，问话对答切题。心电监测示心电图异常波形，今予急查心电图、血常规、钾测定、肝肾功能、心肌酶，待结果回执；心电图示：正常窦性心律；T波低平；予酒石酸美托洛尔片12.5mg po bid减少心肌耗氧；考虑患者仍痰液较多，难以咳出，右肺部有细湿罗音，考虑有“肺部感染”，且患者给药后，易出现恶心呕吐，导致口服药药物浓度无法达到需要量，故今予左氧氟沙星注射液0.4g、0.9%氯化钠注射液250ml 氨溴索注射液30mg静滴 每日一次对症治疗，考虑患者饮食差，可能为精神障碍所致，亦不排除抗精神病药物影响，考虑目前患者精神症状相对较稳定，今停利培酮片等部分药物，减少药物服用量及频次，停抗精神病药物监测，续观患者病情变化。
张**/曾**
2024-1-20 14：35 病情急危重记录
下午查房，患者在监护病床半坐卧位吸氧，呼吸较平顺，问话能答。查体：心电监护仪示,P83次/分，R25次/分，BP140/95mmHg，血氧饱和度96%，听诊左肺呼吸音稍粗，右肺底闻及细湿性啰音，四肢肌力Ⅳ级，肌张力大致正常，病理征未引出。精神检查：意识清，问话对答尚切题，问想不想回家，答“想”。辅查回报：白细胞计数14.80?10^9/L↑。中性细胞百分比90.70%↑。中性粒细胞绝对值13.43?10^9/L↑。血红蛋白测定(Hb)119g/L↓。红细胞计数4.12?10^12/L↓。钾测定3.03mmol/L↓。总蛋白测定55.6g/L↓。血清白蛋白测定33.1g/L↓。尿素测定2.07mmol/L↓。血清前白蛋白测定106mg/L↓。血清肌红蛋白测定136ng/ml↑。血清肌钙蛋白Ⅰ(干免疫)<0.10ng/ml。考虑患者昨夜危急情形为痰液阻塞气道所致，目前上述气管阻塞危险因素暂消除，且患者目前意识清、呼吸顺，血氧已纠正，心电图虽有ST段压低，但心肌酶除肌红蛋白升高名，肌钙蛋白及肌酸激酶同工酶均正常，暂未显示严重心肌损害，不排除低钾影响，现血钾回升至3.0mmol/L以上相对安全水平，继续目前补钾方案即可，故予停病危通知，改病重；患者右肺存在细湿罗音，血常规提示白细胞、中性粒升高，考虑痰液误吸入气道后，继发“肺部感染”，必要时可予平车移送到CT室行胸部CT检查辅助诊断，仍继续予抗感染治疗；续观病情变化。
张**/曾**
2024-1-20 17：20
晚餐时患者进食小量米粥后出现呕吐，为...胃内容物，可能为胆汁及药物混合胃液，量约50ml左右。查体：听诊左肺呼吸音稍粗，右下肺仍可闻及细湿性啰音。意识清，问话对答尚切题。考虑患者存在慢性胃炎，为减少服药对胃食道形成刺激，予减停奥美拉唑胶囊、莫沙必利片、氨溴索片口服，予注射用奥美拉唑钠40mg 生理盐水100ml静滴抑酸护胃治疗；继续予氨溴索静滴化痰、促痰排出、改善低氧血症。余治疗同前，继观。
张**/曾**
2024-1-21 9：00
早餐患者进食后再次出现呕吐，为...胃内容物，量约100ml左右。心电监护仪示,P80次/分，R22次/分，BP122/88mmHg，血氧饱和度98%，左肺呼吸音尚清，右肺底闻及细湿性啰音不固定，四肢肌力Ⅳ级，肌张力大致正常。意识清，问话对答切题，自诉“没胃口、不想吃”。考虑患者存在明显呕吐，为减少进食对胃食道形成刺激，暂予禁食，继续予注射用奥美拉唑钠40mg 生理盐水100ml静滴，1次/日，抑酸护胃治疗；予调整补液，每日予氯化钾注射液3g 生理盐水1000ml补钾，今日补液总量2150ml；患者昨日血钾仍偏低、心肌酶血清肌红蛋白测定136ng/ml↑，今日再次急查，动态跟进了解，结果待回报；余治疗同前，继续加强护理，密观病情变化。
张**/曾**
2024-1-21 11：35 危急值记录
患者心肌酶检查回报危急值：血清肌钙蛋白Ⅰ(干免疫)1.20ng/ml↑。血清肌酸激酶测定678U/L↑。血清肌酸激酶-MB同工酶活性135U/L↑。乳酸脱氢酶测定363U/L↑。血清肌红蛋白测定690ng/ml↑。血清天门冬氨酸氨基转移酶98U/L↑。电解质回报：钾测定3.26mmol/L↓。钠测定147.7mmol/L↑。氯测定108.6mmol/L↑。钙测定1.16mmol/L。询问患者无胸闷胸痛，心电图监护仪数据示：P87次/分，R20次/分，BP118/91mmHg，血氧饱和度99%，查体：左肺呼吸音尚清，右肺底细湿性啰音消退。考虑心肌酶结果明显异常，提示可能存在严重心肌缺血，立即予床旁边心电图检查，心电图有异常Q波、ST-T改变，不排除心梗可能，立即请内科会诊协助诊治。
张**/曾**
2024-1-21 12：05 会诊记录
内科陶**主治医师会诊意见及建议：详悉病史病历，患者目前症状同上所述，现肌钙蛋白报危急值：血清肌钙蛋白Ⅰ(干免疫)1.20ng/ml↑。血清肌酸激酶测定678U/L↑。血清肌酸激酶-MB同工酶活性135U/L↑。乳酸脱氢酶测定363U/L↑。血清肌红蛋白测定690ng/ml↑。血清天门冬氨酸氨基转移酶98U/L↑。心电图有异常Q波、ST-T改变。查体：生命体征基本平稳，意识清，问话能答，无胸闷胸痛，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心率88次/分，律齐，未闻及杂音。因患者频繁呕吐，暂禁食状态。目前诊断：考虑急性冠脉综合征。建议：1、临嘱予硝酸甘油注射液5mg 0.9%NS250ml，静滴，每分钟不大于20滴（注意血压）；2、长嘱予氢氯吡格雷75mg qd 阿司匹林肠溶片100mg qd 阿托伐他汀片10mg qd口服二级预防；3、长嘱舒血宁注射液20nl 5%GS250ml静滴，1次/日*7天。上述建议遵照执行，鉴于库房无舒血宁注射液，改用磷酸注射用果糖二磷酸钠 5g 50ml续滴营养心肌，续观。
张**/曾**
2024-1-22 8：31
夜间患者仍出现呕吐四次，早上查房，患者在抢救室半卧吸氧，问话时神疲懒言，精神状态较差。心电监护仪示,P87次/分，R34次/分，BP120/91mmHg，血氧饱和度96%，意识清，问话时有回应，无胸闷胸痛，情绪平淡，皮肤干爽，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心率87次/分，律齐，未闻及杂音。昨日内科会诊后予硝酸甘油、果糖二磷酸钠等治疗，今日再次床旁急查心电图，并予急查心肌酶、电解质、B型钠尿肽，动态跟进治疗效果，了解目前心肌缺血状态，待结果回报后再请内科会诊，指导进一步治疗；余治疗同前，继续加强护理，密观病情变化。
张**/曾**
2024-1-22 12：00 会诊记录
内科陶**主治医师会诊意见及建议：详悉病史病历，急复查结查如下：血清肌酸激酶测定666U/L↑。血清肌酸激酶-MB同工酶活性104U/L↑。乳酸脱氢酶测定498U/L↑。血清肌红蛋白测定102ng/ml↑。血清天门冬氨酸氨基转移酶153U/L↑。钾测定2.72mmol/L↓。钠测定150.3mmol/L↑。氯测定110.1mmol/L↑。血清肌钙蛋白Ⅰ(干免疫)2.49ng/ml↑。心电图示ST-T明显抬高。查体：呼吸36次/分，脉博87次/分，血压120/89mmHg，血氧96%，呼吸促，无明显胸闷胸痛、精神差，饮水或服药后均出现呕吐。意识清，神疲乏力，懒气少言，四肢无明显水肿。目前考虑：急性心肌梗死；急性心功能衰竭；低钾血症。建议：1、继续予硝酸甘油10mg 0.9%NS48ml，微泵，每小时5ml；2、控制液体入量，补钾，5%GS500ml 10%KCL15ml 胰岛素8U静滴；3、单硝酸异山梨醇酯片20mg BID PO；4、呋塞米注射液20mg iv；5、密切观察。上述建议遵照执行，予利尿、扩冠、补钾治疗。停用维生素C 维生素B6 0.9%NS500ml 10%氯化钾注射液15ml、左氧氟沙星注射液、氨溴索注射液等组液体,控制补液入量小于1000ml/日，以免加重心脏负担加重心衰，继续用果糖二磷酸钠 5g 50ml续滴营养心肌，续观。立即电话通知家属，家属正赶来医院途中。
张**/曾**
2024-1-22 16：20
患者精神状态较差，询问患者无胸闷胸痛，心电监护示：P87次/分，R37次/分，BP118/90mmHg，血氧饱和度96%，查体：意识清，神疲乏力，懒气少言，四肢无明显水肿。家属来院后告知病情，再次建议转院，家属表示清楚风险，要求出院回家，自愿承担相应的风险和不良后果。家属签字后，给予办理出院手续。出院医嘱：建议转综合医院抢救。家属要求接出院回家，自愿承担相应的风险和不良后果。
张**/曾**
出 院 记 录
姓名：*** 入院日期：2024-01-11
性别：男 出院日期：2024-01-22
年龄：57岁 住院天数：11天
入院情况：患者因“颅脑外伤后言行紊乱20余年伴发作性抽搐3年余”于2023年9月5日送来我院治疗。2024-1-11医保结算后继续住院治疗。既往于2003年因车祸，行开颅手术2次，具体情况不详，有“癫痫”病史3年，未服用抗癫痫药物，2023-9-13脑CT提示：1、右侧颅脑术后改变：右侧颞骨及部分额、顶骨缺如，右额、颞、顶部及外囊区多发软化灶形成伴额部脑穿通畸形；2、双侧基底节区腔细性脑梗塞；3、脑萎缩、脑白质变性。住院期间发现“糖尿病”、“血小板减少、高尿酸血症、低钾血症”，2023-11-2辅查示：血小板65?10^9/L↓、血清尿酸638.8umol/L↑、钾3.08mmol/L↓。查体：上颌两侧中、侧切牙及尖牙缺如，右侧额颞部大面积凹陷，可见约12cm瘢痕，余躯体及神经检查未见明显异常，精神检查：意识清，接触被动，问话少答，对答尚切题，否认幻觉、妄想，定向力尚可，注意力欠集中，情绪平稳，面部缺乏表情，思维贫乏，情感反应平淡，意志活动减退，无高级要求、无欲望，行为懒散，无自知力。
入院诊断：1、脑器质性精神障碍；2、癫痫；3、脑软化灶；4、腔隙性脑梗塞；5、脑萎缩；6、2型糖尿病；7、低钾血症；8、血小板减少；9、骶尾区Ⅰ期压疮；10、颅脑手术后颅骨缺失。
诊疗经过：患者医保结账周转以来，明显纳差，2024-01-17电解质：钾2.32mmol/L↓。2024-1-19因痰液阻塞气管，出现短暂意识丧失、严重低氧血症，后经协助排痰、吸氧后病情缓解。已告病情危重，近两日患者进食进药后频繁呕吐，持续予心电图监护、吸氧，予暂禁食、护胃、抗感染、补液支持等治疗。1-21心电图出现Q波及肌钙蛋白危急值，考虑心梗，内科会诊后予硝酸甘油、果糖二磷酸钠等治疗，今日再次床旁急复查心电图，急查心肌酶、电解质、回报危急值：钾2.72mmol/L↓、血清肌钙蛋白Ⅰ2.49ng/ml↑；血清肌酸激酶666U/L↑。血清肌酸激酶-MB同工酶活性104U/L↑。乳酸脱氢酶498U/L↑。血清肌红蛋白102ng/ml↑。血清天门冬氨酸氨基转移酶153U/L↑。钠150.3mmol/L↑。氯110.1mmol/L↑。心电图示ST-T明显抬高。询问患者无胸闷胸痛，心电监护示：P87次/分，R37次/分，BP118/90mmHg，血氧饱和度96%，查体：意识清，神疲乏力，懒气少言，四肢无明显水肿。
出院诊断：1、脑器质性精神障碍；2、癫痫；3、脑软化灶；4、腔隙性脑梗死；5、脑萎缩；6、急性心肌梗死；7、急性心力衰竭；8、肺部感染；9、低钾血症；10、低氧血症；11、慢性胃炎；12、血小板减少；13、骶尾区Ⅰ期压疮；2型糖尿病；14、颅脑手术后颅骨缺失。
出院情况：患者精神差，胃纳差，查体：P87次/分，R37次/分，BP118/90mmHg。意识清，神疲乏力，懒气少言，四肢无明显水肿。患者病危，建议转综合医院治疗，家属不同意转院，要求接出院回家，自愿承担相应的风险和不良后果。请示上级医师后，家属签署相关风险知情同意书，予办理出院手续。
出院医嘱：建议转综合医院治疗。 家属要求接出院回家，自愿承担相应的风险和不良后果。
张**/曾**
日 期： 2024-01-22
