事故关键词
高处坠落
无高处作业资质
高处作业未系安全带
高处作业未戴安全帽
3米高处坠落死亡
2023年8月14日9时左右，在湘潭市岳塘区板塘街道摇钱社区xx新城，湖南xx门窗有限公司发生一起高处坠落事故，导致1人死亡，直接经济损失约60万元。
事故经过
2023年8月14日上午8时30分左右，黄某元带领临时招募员工汤某辉、肖某军到湘潭市岳塘区xx新城进行阳光房工程施工，汤某辉、肖某军当天负责在阳光房房顶打胶贴美纹纸（阳光房房顶的玻璃大部分在8月12日已经安装好，因房主蒋某秀要在阳光房外侧做栏杆，故剩下靠门方向的四块玻璃没有安装）。8时50分左右，汤某辉、肖某军根据安排在阳光房房顶玻璃上打胶，黄某元在二楼和蒋某秀讨论阳光房工程质量问题，突然听到肖某军大声呼叫，说汤某辉摔下去了。听到呼叫后，黄某元和蒋某秀立马下楼查看，发现汤某辉面部朝上躺在一楼地面上，现场叫他已经没有了反应，手上有擦伤痕迹，地上没多少血迹。黄某元立马拨打了120急救电话，10时10分左右，湘潭市第三人民医院救护车到达现场，医生开展现场救治后，确认汤某辉已当场死亡。
事故原因
（一）直接原因分析
违章作业。汤某辉未取得高处作业资质、未佩戴安全帽、未系安全绳，违章进行高处作业，本人不慎从3米高处阳光房工程施工平台坠落，导致死亡。
（二）间接原因分析
湖南xx门窗有限公司安全生产主体责任履行不到位。具体包括：
（1）安全教育培训不到位。经调查，湖南xx门窗有限公司制定了《安全生产教育培训制度》，但未严格落实。在安排汤某辉等人施工之前，未对员工进行必要的安全教育培训，导致员工安全意识不足。
（2）安排不具备特种作业资质人员从事高处作业。经调查，汤某辉未取得高处作业特种作业资质，湖南xx门窗有限公司招募临时员工进行阳光房工程施工之前，未查验汤某辉是否具有高处作业特种作业资质。
（3）监督从业人员使用劳动防护用品不到位。湖南xx门窗有限公司制定了《劳动防护用品配备、管理和使用制度》，但未采取有效措施监督阳光房工程作业人员按要求使用安全帽、安全绳。
（4）事故隐患排查治理不到位。湖南xx门窗有限公司现场负责人虽然在施工前将辨识的风险及主要控制措施向作业人员进行了交底，但未全面组织阳光房工程隐患排查治理工作，未及时发现施工过程作业人员未戴安全帽、未系安全绳的违章行为，未有效治理阳光房二楼平台洞口防护不到位的事故隐患。
责任追究
（一）依法不再追究责任人员
汤某辉，男，湖南xx门窗有限公司员工。没有高处作业的特种作业资质，在未佩戴安全帽、系好安全绳的情况下，违章进行高处作业，导致本人因高处坠落而死亡。对该起事故应负主要责任，鉴于其在事故中死亡，依法不再追究责任。
（二）对事故有关责任单位和责任人员的行政处罚建议
湖南xx门窗有限公司安全教育培训不到位、安排不具备特种作业资格人员从事高处作业、监督及教育从业人员使用劳动防护用品不到位、事故隐患排查治理不到位，其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第三十条、第四十五条、第四十一条，系该起事故的责任单位，建议由湘潭市岳塘区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条进行处罚。
事故防范及整改措施
(一）严格落实企业安全生产主体责任。湖南xx门窗有限公司要深刻吸取这起事故的教训，举一反三，强化安全生产管理，严防类似事故发生。要建立健全安全生产责任制，严格执行安全管理制度和操作规程，确保生产安全。
（二）严格落实员工安全教育培训。湖南xx门窗有限公司要按照法律法规和行业规范要求，严格特种作业人员管理，要加强作业人员（特别是临时招募人员）安全教育培训，全面提高从业人员的安全素质和自我保障能力，确保自身安全和生产安全。
（三）严格落实作业现场安全管理。湖南xx门窗有限公司现场管理人员要尽职履职，严格要求作业人员执行本单位的规章制度和操作规程，督促作业人员佩戴劳保防护用品，及时制止冒险作业、违章作业等情形。
（四）严格落实属地和行业监管责任。各镇街、住建部门要对全区建筑施工高处作业开展一次全面安全隐患排查，不留死角、不留盲点。要严肃查处无资质作业和人员未经教育培训直接上岗等违法行为。要建立投诉举报机制，加大举报奖励力度，对发现的隐患问题要紧盯不放，以零容忍的态度依法打击安全生产违法违规行为，确保建筑行业安全生产形势稳定。
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岳塘区板塘街道xx新城“8?14”高处坠落事故调查报告
2023年8月14日9时左右，在湘潭市岳塘区板塘街道摇钱社区xx新城，湖南xx门窗有限公司发生一起高处坠落事故，导致1人死亡，直接经济损失约60万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，经岳塘区人民政府批准，于2023年8月22日成立由区应急管理局牵头，区纪委监察委、区住建局、岳塘公安分局、区总工会、板塘街道等单位为成员的事故调查组，开展事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。
事故调查组认定，湘潭岳塘区板塘街道xx新城“8?14”高处坠落事故是一起发生在建筑施工领域因从业人员违章作业、企业安全生产主体责任落实不到位等原因造成的一般生产安全责任事故。
一、事故有关情况
（一）相关单位情况
1.湖南xx门窗有限公司基本情况
湖南xx门窗有限公司：成立于2020年5月29日，统一社会信用代码91430300xxxxCTQA02，公司类型有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人黄某元，注册地址湘潭市岳塘区宝塔街道红旗商贸城，经营范围：金属门窗制造；木门窗的制造及销售；新能源技术推广服务；建筑房屋工程设计服务；货物进出口贸易；铝型材检测服务；室内外装饰装修；机电机械设备的安装及销售；建筑钢结构、管道安装服务；家具、厨卫具、玻璃制品、塑料制品、建筑材料、五金工具、复合管材的销售。
2.安全生产管理情况
（1）项目安全生产管理情况
湖南xx门窗有限公司日常工作人员为两人（固定工作人员两人），分别是法人黄某元和股东肖某民，接到施工（工程）项目后，临时招募人员进行施工。此次xx新城施工项目的施工人员共三人，分别为法人黄某元和临时招募的汤某辉和肖某军，黄某元为现场负责人和安全管理人员。
（2）合同签订情况
2023年7月11日，湖南xx门窗有限公司与湘潭市岳塘区板塘街道摇钱社区xx新城业主蒋某秀通过微信协商签订《门窗制作安装合同》，同时在该合同中约定了双方的安全管理责任。
《门窗制作安装合同》施工主要内容为：1、阳光房工程品牌：广东奥雅帝斯铝材，欧式阳光房工程120系列，主梁为120*60*3.0厚，方管为120*120*3.0厚，靠墙梁为120*44*2.5厚，副梁为80*60*1.8厚。2、铝材颜色：灰色。3、总金额：58800元整，含税价（普通发票）。注：总价含：二个阳光房工程，一，二，三楼3个纱门及二三楼大理石栏杆的双层玻璃（5mm厚钢化），未含二楼阳台封玻璃。4、阳光房工程玻璃为上市公司大厂旗滨玻璃原片6T 6TLowe夹胶钢化玻璃。5、门窗设计图由甲方出图，图纸由甲乙双方共同商量款式决定，乙方确认后，原则上图纸将不再更改，则尺寸由甲方负责。6、质保期限：铝材50年质保，配件拾年质保，阳光房工程夹胶钢化玻璃拾年质保。另因玻璃属于易碎品，岀现自爆属于正常现象，或因使用不当等人为因素及自然灾害受到损害的，不在质保范围内。7、安全责任：甲方在施工期间，突发任何安全事故，全部由甲方负责，与乙方无关。8、付款方式：定金：30000元。货到现场，装完验收后，付清尾款：28800元整。
（二）死者基本情况
汤某辉，男，身份证号码：430321xxxxxxxx3532，系湖南xx门窗有限公司临时招募员工。
二、事故发生经过及相关情况
（一）事故发生经过
2023年8月14日上午8时30分左右，黄某元带领临时招募员工汤某辉、肖某军到湘潭市岳塘区xx新城进行阳光房工程施工，汤某辉、肖某军当天负责在阳光房房顶打胶贴美纹纸（阳光房房顶的玻璃大部分在8月12日已经安装好，因房主蒋某秀要在阳光房外侧做栏杆，故剩下靠门方向的四块玻璃没有安装）。8时50分左右，汤某辉、肖某军根据安排在阳光房房顶玻璃上打胶，黄某元在二楼和蒋某秀讨论阳光房工程质量问题，突然听到肖某军大声呼叫，说汤某辉摔下去了。听到呼叫后，黄某元和蒋某秀立马下楼查看，发现汤某辉面部朝上躺在一楼地面上，现场叫他已经没有了反应，手上有擦伤痕迹，地上没多少血迹。黄某元立马拨打了120急救电话，10时10分左右，湘潭市第三人民医院救护车到达现场，医生开展现场救治后，确认汤某辉已当场死亡。
（二）事故现场情况
现场勘查人员赶至事故现场后，事故现场情况如下：
（图1）
1、死者汤某辉面部朝上躺在地上，未戴安全帽，未系安全绳，施工现场未见任何安全防护设施。
2、现场预留玻璃洞口（尺寸约0.6米*0.6米）未设防护措施（详见图1）。
三、事故应急处置及评估情况
（一）应急处置情况
2023年8月14日9时57分，黄某元拨打了120急救电话，10时10分左右，湘潭市第三人民医院救护车到达现场，医生开展救治以后，确认汤某辉已当场死亡。随后黄某元拨打了110和殡仪馆电话。
（二）事故信息接报及响应情况
市医疗紧急救援指挥中心于当日9时57分许接到黄某元报警后立即指派湘潭市第三人民医院救护车前往救援，救护车于10时10分许到达现场开展医疗救援，经现场确认，汤某辉因伤重抢救无效当场死亡。
（三）事故报告情况
市公安局110指挥中心于10时25分向市应急指挥中心报告事故情况，接报后，市应急指挥中心立即通知岳塘区应急管理局、事故调查科与岳塘公安分局刑事技术民警一起勘查现场。
（四）善后处置情况
2023年10月7日，湖南xx门窗有限公司与汤某辉家属进行善后协商，经双方协商一致并签订了赔偿协议，由湖南xx门窗有限公司赔偿汤某辉家属约60万元，事故善后结束。
（五）事故应急处置评估情况
事故发生后，湖南xx门窗有限公司积极组织现场救援，能及时向应急部门和赶到现场的调查人员如实描述事故发生情况并积极配合现场调查。伤者经抢救无效死亡后，及时向应急、公安等相关部门报告事故情况。
四、事故原因分析
（一）直接原因分析
违章作业。汤某辉未取得高处作业资质、未佩戴安全帽、未系安全绳，违章进行高处作业，本人不慎从3米高处阳光房工程施工平台坠落，导致死亡。
（二）间接原因分析
湖南xx门窗有限公司安全生产主体责任履行不到位。具体包括：
（1）安全教育培训不到位。经调查，湖南xx门窗有限公司制定了《安全生产教育培训制度》，但未严格落实。在安排汤某辉等人施工之前，未对员工进行必要的安全教育培训，导致员工安全意识不足。
（2）安排不具备特种作业资质人员从事高处作业。经调查，汤某辉未取得高处作业特种作业资质，湖南xx门窗有限公司招募临时员工进行阳光房工程施工之前，未查验汤某辉是否具有高处作业特种作业资质。
（3）监督从业人员使用劳动防护用品不到位。湖南xx门窗有限公司制定了《劳动防护用品配备、管理和使用制度》，但未采取有效措施监督阳光房工程作业人员按要求使用安全帽、安全绳。
（4）事故隐患排查治理不到位。湖南xx门窗有限公司现场负责人虽然在施工前将辨识的风险及主要控制措施向作业人员进行了交底，但未全面组织阳光房工程隐患排查治理工作，未及时发现施工过程作业人员未戴安全帽、未系安全绳的违章行为，未有效治理阳光房二楼平台洞口防护不到位的事故隐患。
五、有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）依法不再追究责任人员
汤某辉，男，湖南xx门窗有限公司员工。没有高处作业的特种作业资质，在未佩戴安全帽、系好安全绳的情况下，违章进行高处作业，导致本人因高处坠落而死亡。对该起事故应负主要责任，鉴于其在事故中死亡，依法不再追究责任。
（二）对事故有关责任单位和责任人员的行政处罚建议
湖南xx门窗有限公司安全教育培训不到位、安排不具备特种作业资格人员从事高处作业、监督及教育从业人员使用劳动防护用品不到位、事故隐患排查治理不到位，其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第三十条、第四十五条、第四十一条，系该起事故的责任单位，建议由湘潭市岳塘区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条进行处罚。
六、事故防范和整改措施建议
(一）严格落实企业安全生产主体责任。湖南xx门窗有限公司要深刻吸取这起事故的教训，举一反三，强化安全生产管理，严防类似事故发生。要建立健全安全生产责任制，严格执行安全管理制度和操作规程，确保生产安全。
（二）严格落实员工安全教育培训。湖南xx门窗有限公司要按照法律法规和行业规范要求，严格特种作业人员管理，要加强作业人员（特别是临时招募人员）安全教育培训，全面提高从业人员的安全素质和自我保障能力，确保自身安全和生产安全。
（三）严格落实作业现场安全管理。湖南xx门窗有限公司现场管理人员要尽职履职，严格要求作业人员执行本单位的规章制度和操作规程，督促作业人员佩戴劳保防护用品，及时制止冒险作业、违章作业等情形。
（四）严格落实属地和行业监管责任。各镇街、住建部门要对全区建筑施工高处作业开展一次全面安全隐患排查，不留死角、不留盲点。要严肃查处无资质作业和人员未经教育培训直接上岗等违法行为。要建立投诉举报机制，加大举报奖励力度，对发现的隐患问题要紧盯不放，以零容忍的态度依法打击安全生产违法违规行为，确保建筑行业安全生产形势稳定。
岳塘区板塘街道xx新城“8?14”
高处坠落事故调查组
2023年10月31日
