肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，以海绵状血管瘤多见，发病率约20%。肝血管瘤常见于中老年人，女性多于男性，男女比约1:3（图1）。
一、肝血管瘤的病因
肝血管瘤是由肝脏内动静脉血管畸形构成的团状结构，发病机制未明，一般认为是先天性发育异常所致，也有学者认为肝内毛细血管感染后变形，引起血管海绵状扩张。此外，雌激素和孕激素水平异常升高也可能是肝血管瘤的病因之一。
肝血管瘤的诱发因素包括：女性青春期、怀孕、口服避孕药、接受雌、孕激素治疗的人群。
二、肝血管瘤的症状
多数肝血管瘤患者无不适。当肝血管瘤瘤体较大，或瘤体生长迅速，可引起明显的临床症状。典型症状有：
1.上腹隐痛、餐后饱胀、恶心呕吐、嗳气
当肝血管瘤较大牵拉肝被膜或压迫胃肠道时，可引起上述症状，多于1至3周后消失，少数患者症状可长期存在。患者有时可触及无压痛的腹部包块。
2.吞咽困难，呼吸不畅，皮肤、巩膜黄染
巨大的肝血管瘤可对毗邻的腹腔脏器产生压迫症状。如瘤体压迫食道下段，可引起患者吞咽障碍；如瘤体推挤膈肌，可能引起患者呼吸困难；如瘤体压迫胆道，可引起胆汁淤积、黄疸；如瘤体压迫门静脉及属支、肝内分支，可致门静脉高压，继而引起患者脾大、腹水。
3.剧烈腹痛伴发热
如肝血管瘤瘤体内急性出血、血栓形成或肝脏被膜存在炎症反应，患者可出现剧烈腹痛、发热，伴血常规、肝功能、凝血功能异常。
三、肝血管瘤的诊断
1.实验室检查
巨大肝血管瘤可能引起血小板减少、贫血及凝血功能障碍（纤维蛋白原数值降低）。
2.影像学检查
肝血管瘤的诊断主要依靠影像学检查，必须通过2至3项的联合检查方能确诊。
1.B超
是肝血管瘤的首选影像学检查方法，可检出直径＞2.0 cm的血管瘤。典型的肝血管瘤表现为边界清晰的低回声占位，伴瘤体后方不甚明显的回声增强（图2箭头所示）。
2.磁共振成像（MR）
MR对肝血管瘤具有特殊的诊断价值，不会遗漏较小的病变。敏感性73%～100%，特异性83%～97%。为继B超后的影像学检查方法（图3箭头所示）。
3.电子计算机断层扫描（CT）
CT对肝血管瘤具有高度的敏感性和特异性。但对于较小的肝血管瘤，有时不易与多血供的肝转移癌相鉴别（图4箭头所示）。
四、肝血管瘤的治疗
由于肝血管瘤无恶性变倾向，自发破裂者少见。因此，大多数确诊而无症状的患者，仅随访即可，无需治疗。如肝血管瘤直径＜3.0 cm，且患者无明显症状，可定期随访观察；如肝血管瘤直径≥5.0 cm，生长趋势明显，症状典型，应积极治疗。这里需要强调的是，肝血管瘤的大小并非衡量是否需要治疗的金标准。
1.治疗指征
1.腹部症状明显；
2.肝血管瘤有快速生长的趋势；
3.巨大肝血管瘤破裂，并出现严重并发症；
4.患者对肝血管瘤病灶存在极大的心理障碍。
2.治疗方式
肝血管瘤的传统治疗方式是外科手术，如开腹肝血管瘤剥除、开腹或腹腔镜下肝血管瘤所在肝叶或肝段的解剖性切除等（图5）。但由于上述治疗手段创伤较大，患者接受程度较低。随着肝脏良性疾病的微创治疗理念被医学界广泛认同，经导管动脉灌注栓塞术（TAE）已成为肝血管瘤的成熟治疗手段，可完全或部分治愈肝血管瘤；TAE不仅安全、有效，而且创伤小、恢复快，并可重复多次手术，尤其适用于不能或不适于外科手术的肝血管瘤患者。
经导管动脉灌注栓塞术（TAE）是一种常用的放射介入治疗技术，其原理是通过栓塞治疗阻断肝血管瘤的供血动脉，栓塞后的瘤体内动脉血栓形成和纤维化，从而抑制肝血管瘤继续生长，并促使具有破坏畸形血管的药物在肝血管瘤内的血窦内充分扩散，达到毁损血管瘤内硬化、畸形血管团之目的（图6）。
具体手术操作如下：
1.建立治疗通道：双侧腹股沟区消毒，局部麻醉成功后，使用动脉穿刺针穿刺患者股动脉，置入血管鞘，建立治疗通道。
2.确定肝海绵状血管瘤的供血动脉：经血管鞘插入适合型号的造影导管，通过注射对比剂明确病灶的主要供血动脉分支；在导丝的精确引导下，送入更细的微导管供应肝血管瘤的动脉小分支内，再次注入对比剂证实。
3.配制栓塞药物：将超液化碘化油与平阳霉素或博来霉素按照一定比例混合，加入适量明胶海绵条，配制成均质的混悬液待用。
4.栓塞血管瘤：在数字减影机的实时监视下，将配制的混悬液经由微导管缓慢注入至瘤体的供血动脉分支，直至血管瘤的动脉供血被完全阻断。
5.评价治疗效果：手术医生对治疗前后肝血管瘤的供血动脉处理结果进行分析评价，决定是否结束治疗或予补充治疗。
3.经导管动脉灌注栓塞术（TAE）典型病例
男性，2017年11月体检发现肝脏多发血管瘤，为进一步治疗入院。2020年12月20日腹部MR常规 增强扫描提示“肝S2、S4、S6和S8富血供病变，最大者7.2 cm?6.8 cm，考虑海绵状血管瘤”（图7箭头所示）。完善术前相关化验、检查，经科室讨论，制定了经导管动脉灌注栓塞术（TAE）的治疗方案，2021年1月12日在局麻下行TAE。2021年2月19月复查腹部MR常规 增强扫描，提示肝S6海绵状血管瘤显著缩小（图8箭头所示）。
五、肝血管瘤的随访与介入手术后复查
1.无症状的肝血管瘤患者
每6至12个月应复查1次腹部B超（彩超）或磁共振常规 增强检查，观察肝血管瘤的生长速度和趋势。
2.经导管动脉灌注栓塞术（TAE）后的患者
手术后6个月、9个月、12个月复查腹部磁共振常规 增强扫描，评价疗效。如肝血管瘤血供增多，瘤体增大，则应再次行TAE，或行腹腔镜下肝血管瘤剥除、肝血管瘤所在肝叶或肝段切除术。
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来源：肝胆外科
主管|火箭军特色医学中心政治工作部
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编审| 庞朝飞
责编 | 郝智宸
