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726客车事故调查报告(12/17更新)

大客车冲出路外致13死,检测站法人等10人涉刑21名干部追责(甘肃平凉段“7?26”重大道路交通事故调查报告)

青兰高速甘肃平凉段“7?26”重大道路 交通事故调查报告

2021 年 7 月 26 日 14 时 05 分,G22 青兰高速公路甘肃平凉 泾川段发生一起大客车失控冲出路面侧翻的重大道路交通事故, 造成 13 人死亡、44 人受伤,直接经济损失 2119.99 万元。事故发生后,党中央、国务院高度重视,国务院副总理、国 务院安委会主任刘鹤,国务委员王勇、赵克志分别作出批示,要 求全力做好伤员救治、善后处置,查明事故原因,深刻汲取事故 教训,采取措施严防此类事故发生。按照国务院要求,应急管理 部、公安部、交通运输部等部门派出指导组赶赴现场,指导事故 应急救援、伤员救治、事故调查和善后处置等工作。依据有关法律法规,甘肃省人民政府成立了由分管副省长为 组长,省纪委监委、省应急管理、省公安交管、省交通运输、省 工信及平凉市政府相关部门单位人员组成的甘肃省人民政府 G22 青兰高速“7?26”重大道路交通事故调查组(以下简称事故调 查组),并邀请省检察院、省总工会及河南省有关部门人员参与 事故调查,同时聘请第三方技术检测机构和有关专家参与事故调 查工作。事故调查组认真贯彻落实国务院领导同志和省委、省政府负 责同志有关指示批示要求,坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,依据《安全生产法》《道路交通安全法》 《道路交通安全法实施条例》《生产安全事故报告和调查处理条 例》等法律法规和有关标准,通过现场勘验、调查取证、检测鉴 定、专家论证等方式,查明了事故经过、事故原因、人员伤亡和 直接经济损失情况,认定了事故责任和事故性质,查清了事故企 业、相关单位以及有关政府监管部门存在的问题,并提出了防范 措施建议。 

经综合分析认定,G22 青兰高速平凉市泾川“7?26”事故是一 起重大道路交通生产安全责任事故。

一、事故有关情况 

(一)事故发生经过。2021 年 7 月 25 日 19 时许,驾驶员李红杰、李二民交替驾驶豫 AX5006 号大型普通客车(以下简称肇事车辆),搭载 61 名务工人员(含 1 名劳务联络人员),共 63 人,从河南省驻马店 市正阳县出发,前往青海省格尔木市大格勒乡康普农业发展有限 公司采摘枸杞。车辆途经淮内高速、沪陕高速、西安绕城高速、 福银高速、青兰高速,先后在漯河服务区、正阳县服务区、明港 李新店服务区、唐河县服务区、西峡服务区、蓝田服务区接人、 休息、补给、更换驾驶员。7 月 26 日 11 时 42 分,肇事车辆在陕 西乾县服务区休息 1 小时 04 分后,离开服务区,此时,驾驶员 由李二民更换为李红杰。7 月 26 日 13 时 30 分,沿 G70 福银高 速从陕西省咸阳市长武县驶入甘肃省平凉市泾川县境内,13 时44 分,转入 G22 青兰高速,14 时 05 分,李红杰驾驶肇事车辆行驶至青兰高速泾川段 K1487 100 处时,车辆在向左变更车道过 程中,与中央隔离带护栏发生碰撞后,向右急转撞毁右侧护栏驶出路外,左侧翻于路基边坡。车内大部分人员(57 人)未按规定使用安全带,部分人员被甩出车外,并被侧翻大客车碾压,造 成 13 人当场死亡,44 人受伤,直接经济损失约为 2119.99 万元。 

(二)事故救援处置情况。事故发生后,平凉市及泾川县公安、交通运输、应急管理及泾川县消防救援大队、泾川县 120 急救中心等单位人员赶到现场 开展事故处置和救援。14 时 40 分,公安交警及交通运输部门实 施交通分流,并及时发布交通管制信息。19 时 17 分,现场救援工作结束,道路全面恢复通行。整个事故救援过程共 5 小时 10 分,事故现场共投入 51 辆抢险救援车辆,370 余名抢险救援人员。平凉市政府接报后,立即启动《平凉市道路交通事故应急预 案》,市委、市政府相关负责同志带领市直有关部门负责人赶到 事故现场,成立“7?26”道路交通事故应急处置领导小组,设置综 合协调、事故协查、应急救援、医疗救治、善后保障息等工作组 有序开展工作,泾川县相关负责人及有关部门人员赶到现场开展 救援工作。平凉市、泾川县、崆峒区抽调 120 余名工作人员,河南省抽 调 70 余名工作人员成立善后工作小组,按照“一对一”原则,认 真做好事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等 工作,13 名遇难者遗体于 7 月 31 日全部火化,遇难者家属随即 全部离开泾川并安全返回河南。赔偿参照河南省标准,由保险公 司理赔,赔偿无分歧、无异议。平凉市组织对受伤人员开展“一人一案”医疗救治,为每位伤 员制定专门救治方案,确保伤员得到妥善治疗。国家卫健委派出 西安交大一附院 3 名专家对伤员救治方案进行了全面评估,平凉 市组织 5 名心理医师对伤员进行了心理咨询和干预。44 名伤员经 治疗已全部出院。

(三)事故车辆情况。本次事故的肇事车辆为豫 AX5006 号大型普通客车,车辆类 型为大型普通客车,车身颜色为白黄绿,肇事车辆《机动车行驶 证》核定载人数 63 人,《道路运输证》核定座位数 54 座,实载 63 人(含驾驶员 2 人)。肇事车辆出厂日期为 2016 年 1 月 13 日,初次登记日期为 2016 年 1 月 19 日,登记机关为河南省郑州 市公安局交通警察支队车管所,检验有效期至 2021 年 07 月 31 日,登记所有人为河南启明旅游汽车服务有限公司(以下简称启 明公司),车辆使用性质为旅游客运。肇事车辆投保于阳光财产 保险股份有限公司,保险类别为机动车交通事故责任强制保险、 机动车第三者责任保险(200 万)、承运人责任险(司机、乘客 100 万元每座)。2016 年 9 月 26 日,郑州市道路运输管理局为肇事车辆配发 了《道路运输证》,座位数为 54,经营范围为县际包车客运、 县内包车客运。2018 年 2 月 5 日,郑州市道路运输服务中心(原 郑州市道路运输管理局)为肇事车辆重新配发了《道路运输证》, 座位数为 54,经营范围扩大为县际包车客运、县内包车客运、 市际包车客运、省际包车客运。肇事车辆于 2016 年 1 月由梁宗洲个人出资 40 万元购买,以 启明公司的名义办理车辆登记手续和营运资质并进行统一管理, 2016 年 1 月至 2021 年 6 月 1 日实际由梁宗洲与启明公司通过签 订承包合同的方式经营。2021 年 6 月 2 日,梁宗洲将肇事车辆以 26.3 万元转让给杨乐建,由杨乐建与启明公司通过签订承包合同 的方式经营。 

(四)肇事车辆驾驶员情况。李红杰(事发时车辆驾驶人),男,汉族,34 岁,河南省 新蔡县人,准驾车型 A1,初次领证日期 2007 年 3 月 13 日,驾 驶证有效期 2013 年 3 月 13 日至 2023 年 3 月 13 日,发证机关为 河南省驻马店市公安局交通警察支队。2013 年 1 月 28 日取得道 路运输从业资格证,从业资格类别为经营性道路旅客运输驾驶 员,有效期至 2022 年 3 月 24 日,发证机构为新蔡县道路运输管 理局。李红杰为肇事车辆实际所有人杨乐建雇用的长期驾驶员, 未与启明公司签订用工合同,不是启明公司备案驾驶员。李二民(副驾驶),男,汉族,49 岁,河南省新郑市人, 准驾车型 A1A2D,初次领证日期 1999 年 12 月 14 日,驾驶证有 效期 2015 年 12 月 14 日至 2025 年 12 月 14 日,发证机关为河南  省郑州市公安局交通警察支队。2012 年 10 月 11 日取得道路运输 从业资格证,从业资格类别为经营性道路旅客运输驾驶员,有效 期至 2024 年 10 月 14 日,发证机构为郑州市道路运输管理局。李二民为肇事车辆实际所有人杨乐建雇用的本运次临时驾驶员, 未与启明公司签订用工合同,不是启明公司备案驾驶员。 

(五)事故企业情况。1.肇事车辆所属企业。肇事车辆登记企业为河南启明旅游汽 车服务有限公司,成立于 2012 年 5 月 15 日。2012 年 5 月至 2017 年 12 月期间,法定代表人为刘书义,2017 年 12 月至 2018 年 11 月期间,法定代表人变更为赵二红,2018 年 11 月至今,法定代 表人变更为李国珍,营业期限为长期,公司类型为有限责任公司, 经营范围为包车客运(县内、县际、市际、省际,凭有效许可证 核定的范围和期限经营)。公司有客运车辆 83 台,管理人员 7 人,驾驶人员 92 人。公司实行总经理负责制,下设行政部、财 务部、安技部、综合部及修理厂。2016 年 9 月 23 日,启明公司取得郑州市道路运输管理局核 发的《道路运输经营许可证》,经营区域为包车客运(县内、县 际);2018 年 2 月 1 日,启明公司取得郑州市道路运输服务中心 (原郑州市道路运输管理局)核发的《道路运输经营许可证》, 经营范围扩大为包车客运(县内、县际、市际、省际)。2.车辆动态监控企业。河南车安达信息科技有限公司(以下 简称车安达公司),为启明公司委托的车辆动态监控第三方公司, 成立于 2018 年 2 月 7 日,法定代表人为马丽娟,营业期限为长 期,公司类型为有限责任公司,主要经营范围为物联网信息服务 等。按照委托合同约定负责对启明公司运营车辆实施 24 小时动 态监控,并向启明公司发送车辆监控信息,由启明公司对其车辆 进行提醒和纠正。在事故发生当天,因所在区域大范围停电,无 法进行监控。3.肇事车辆涉及检测企业。(1)郑州市博远机动车检测服务有限公司(以下简称博远 公司)。成立于 2011 年 10 月 28 日,登记机关为郑州市二七区 工商管理和质量技术监督局,类型为有限责任公司,法定代表人 郭世兴,经营范围为汽车综合性能检测。发证机关为河南省市场 监督管理局。该公司分别于 2016 年 9 月 8 日、2017 年 4 月 5 日、 2019 年 8 月 14 日对肇事车辆进行了 3 次客车类型复核(审查), 并出具《营运客车类型划分及等级复核表(审查表)》。(2)郑州市中通汽车检测技术服务有限公司(以下简称中 通公司)。成立于 2001 年 7 月 22 日,登记机关为郑州市管城回 族区市场监督管理局,类型为有限责任公司,法定代表人石晶, 经营范围为汽车综合性能检测,机动车检测,环保检测服务。2019 年 12 月 3 日取得检验检测机构资质认定证书,有效期至 2022 年 5 月 23 日,发证机关为河南省市场监督管理局。该公司于 2018 年 4 月 26 日对肇事车辆进行了 1 次客车类型复核,并出具《营 运客车类型划分及等级复核表》。 (3)郑州市荥广机动车检测有限公司(以下简称荥广公司)。成立于 2018 年 3 月 23 日,登记机关为荥阳市工商管理和质量技 术监督局,类型为有限责任公司,法定代表人廖延松,经营范围 为机动车检测。2019 年 12 月 30 日取得检验检测机构资质认定证 书,有效期至 2025 年 12 月 29 日,发证机关为河南省市场监督 管理局。该公司于 2020 年 8 月 3 日对肇事车辆进行了 1 次客车 类型复核,并出具《营运客车类型划分及等级复核表》。(4)郑州澎师机动车检测有限公司(以下简称澎师公司)。成立于 2016 年 12 月 9 日,登记机关为荥阳市市场监督管理局, 类型为有限责任公司,法定代表人李彦伟,经营范围为机动车检 测服务,机动车综合性能检测,非道路车辆检测。2019 年 7 月 2 日取得检验检测机构资质认定证书,有效期至 2023 年 3 月 19 日, 发证机关为河南省市场监督管理局。该公司分别于 2021 年 1 月 17 日、2021 年 7 月 19 日对肇事车辆进行了 2 次客车类型复核, 并出具《营运客车类型划分及等级复核表》。上述四家检测检验机构均出具了严重失实的《营运客车类型 划分及等级复核表(审查表)》。 

(六)事故道路及天气情况。事发路段位于在平凉市泾川县境内,G22 青兰高速公路平定 东段 K1487 100 处上行线(西安往兰州方向),处于缓和曲线 段,路面平坦,道路标志、标线等交通安全设施齐全,中央设有 防护隔离带,道路路侧设有防护栏。该路段养护管理机构为甘肃  省平凉公路事业发展中心高等级公路养护中心(现更名为甘肃省 平凉公路事业发展中心高速公路养护所),运营管理机构为甘肃 省平凉高速公路处,交通安全管理部门为平凉市公安局交通警察 支队泾州高速公路大队,路政管理机构为平凉高速公路路政执法 大队。2018 年,平凉公路事业发展中心(原平凉公路管理局)对 事故路段实施了养护维修工程,项目于 2018 年 5 月 14 日开工, 2018 年 11 月 20 日完工,同年 12 月 28 日交工验收,2021 年 3 月 18 日通过竣工验收,工程质量等级评定为合格。统计数据表 明,自 2018 年养护单位对事故路段路面实施养护维修工程后, 道路条件有所改善,因雨雪天气路面湿滑造成的交通事故比例明 显下降。事故发生后,事故调查组委托中交第二公路勘察设计研究院 有限公司(具有公路工程勘察、工程设计、工程咨询、监理等国 甲级资质)对事发路段进行安全评价,所出具的《G22 青兰高速 公路泾川段(K1485 100—K1489 100 段兰州方向)运营阶段安 全性评价报告》显示,事故发生路段路面平坦,排水、行车视线 良好,路面无坑槽、无沉陷,交通安全设施齐全完好,事故点两 百米范围内超车道、行车道路面抗滑指标评价为良。根据当地气象部门天气信息,7 月 26 日,事故发生路段自当 日 13 时起出现小雨,持续至 17 时,事发时为小雨、轻微风天气, 能见度较好,14 时至 15 时的小时雨量为 0.7MM,路面无积水。 

二、事故的直接原因

经调查,事故的直接原因是:李红杰驾驶豫 AX5006 号大型 普通客车在高速行驶中,雨天未保持安全行驶速度,应急操作处 置不当,导致车辆失控侧翻。1.驾驶员违规操作。肇事车辆驾驶员在雨天道路湿滑的情况 下,违反驾驶员安全操作规程,雨天未保持安全行驶速度(事发 时车速为 89km/h-90km/h),应急操作处置不当,驾驶员因向左 变道过程中看到前方车辆制动而采取急打方向和紧急制动措施 时,车辆发生侧滑撞向中央护栏后,又迅疾向右急打方向,导致 车辆左倾并撞毁右侧护栏后侧翻于路基边坡。2.车辆存在安全隐患带病上路。肇事车辆制动系统不符合国 家技术标准要求,第二轴左右车轮的胎冠花纹不一致,不符合国 家标准规定。车辆超载、货物装载方式不当,车辆下部行李舱核 定载重 700kg,实际装载货物 1880kg,超载 168.6%,其左侧装 载面粉、行李等 1570kg,右侧装载行李等 310kg,且均未按要求 捆扎固定,因遇前车制动变道、道路收窄、雨天路滑等因素综合 影响,继而采取制动变道等处置措施,造成车辆载荷严重失衡, 甩尾并侧翻。肇事车辆的 63 名乘员中 57 人未系安全带,在事故 发生时脱离座椅,被挤压或被甩出车外后被事故车辆侧压,加重 了事故伤亡后果。经现场调查、检测鉴定,排除了人为故意以及大客车驾驶人 身体疾病、酒驾、毒驾等因素导致大客车失控碰撞的嫌疑。肇事  车辆驾驶员李红杰连续驾驶机动车未超过 4 小时(7 月 26 日 11 时 42 分至 14 时 05 分,共 2 小时 23 分),此段路程前停车休息 时间大于 20 分钟(陕西乾县服务区休息 1 小时 04 分),根据有 关规定,不构成疲劳驾驶。

三、事故暴露的主要问题 

经调查,该起事故暴露出肇事车辆违法运营、肇事企业安全 生产主体责任不落实、涉事检测机构蓄意造假、相关部门行业安 全监管不力等问题。(一)企业存在的问题。1.肇事车辆违法运营。肇事车辆原车主、现车主、启明公司 将虚假的肇事车辆机动车行驶证(利用涉嫌造假的行驶证,核定 54 座)及复印件,相关检测机构为肇事车辆出具严重失实的《营 运客车类型划分及等级复核表(审查表)》,提交给郑州市道路 运输管理局,为肇事车辆非法套取《道路运输证》,使不符合有 关规定标准的车辆非法进入客运市场;现车主杨乐建和启明公司 为肇事车辆编造虚假的包车备案信息,将虚假的主驾驶员信息、 出行人员数量和乘客名单、旅游包车合同、安全责任书和失实的 起始地信息,提交给郑州市道路运输服务中心,违规获取《旅游 包车标志牌》,违规开展包车客运活动。2.肇事企业安全生产主体责任不落实。启明公司安全生产管 理责任制不落实,安全生产管理机构形同虚设,主要负责人长时 间不在岗,不能履行安全生产第一责任,大部分(6 人)安全管 理人员只挂名不履职。启明公司日常主要通过收取承包车辆“管 理费”、车辆保险返还款等方式牟利,对承包车辆只收费、不管 理,“包而不管”,对驾驶员聘用、安全培训、日常管理等工作严 重缺失。肇事车辆的两名驾驶员,一名为肇事车辆实际所有人杨 乐建雇用的长期驾驶员,另一位为杨乐建雇用的本运次临时驾驶 员,均未与启明公司签订用工合同,不是该公司备案驾驶员。启 明公司对驾驶员和从业人员的安全教育培训流于形式,对肇事车 辆驾驶员失管失控、未安排其参加公司岗位培训。3.涉事检测机构蓄意造假。郑州市博远公司、中通公司、荥 广公司、澎师公司4家检测检验企业对肇事车辆自2016年至2021 年进行了 7 次客车类型复核,均存在检测检验数据造假、客车类 型划分和等级评定错误等问题,提供严重失实的《营运客车类型 划分及等级复核表(审查表)》7 份。博远公司为肇事车辆首次 出具的 2016 年度《营运客车类型划分及等级审查表》关键检测 数据空白,座位数、客车类型等级与肇事车辆实际不符,致使肇 事车辆违法进入道路运输包车客运市场并长期违法运营,2016 年度、2017 年度、2019 年度为肇事车辆出具了失实的《汽车综 合性能检测报告》;中通公司为肇事车辆出具的 2018 年度《汽 车综合性能检测报告》与实际不符;荥广公司为肇事车辆出具的 2020 年度《营运客车类型划分及等级审查表》相关内容失实;澎师公司于 2021 年 7 月 19 日对肇事车辆进行检测检验,未进行 实车复核,出具的《营运客车类型划分及等级审查表》相关内容 失实。(二)有关部门存在的问题。1.郑州市机动车维修业服务中心,对客车类型复核工作把关 不严格,导致客车类型达不到中级的事故客车进入郑州市旅游客 运市场。2.郑州市道路运输服务中心,包车客运管理信息系统标志牌审核存在管理漏洞,不能有效核实启明公司提交的虚假包车备案信息(驾驶员是否为该企业聘用、包车合同乘客人数与申请备案 信息不符、虚假旅游包车合同等);对河南省交通运输厅发文“包车申请审核与企业落实安全生产主体责任挂钩”要求落实不力。3.郑州市交通运输综合行政执法支队,自 2020年 1月至 2021 年 7 月期间对启明公司下发行政处罚决定书 143 份,共计罚款 33 万;2020 年 12 月 30 日郑州市交通运输综合行政执法支队对 启明公司作出行政处罚:决定停产停业整顿,并罚款 10 万元的 行政处罚,对公司主要负责人罚款 2 万元的行政处罚,但对后续 督促启明公司停产停业整顿不力,对安全隐患未做到闭环管理, 存在以罚代管的问题。4.郑州市交通运输局,未按“三个必须”要求,落实对全市交 通运输行业安全生产监督管理职责,交通运输局、交通综合执法 支队、道路运输服务中心及维修业服务中心等单位的道路运输行 业安全监管职责不清,存在交通综合执法支队行政处罚后,由谁 督促企业整改落实职责不清等问题,未建立道路运输安全隐患治 理闭环机制。5.郑州市公安局交通警察支队第四大队,配合道路运输管理 部门依法、及时、准确查处违法行为不力,对交通执法部门抄送 的违法问题线索,未及时进行核查处置,未对启明公司落实安全 管理规定进行检查,未深刻汲取事故教训,督促重点企业整改问 题隐患不力。6.河南省郑州市二七区、管城回族区市场监督管理局,对为 肇事车辆开展检测检验的机构失察失管,未按照《国务院关于在 市场监管领域全面推行部门联合“双随机、一公开”监管的意见》 (国发〔2019〕5 号)要求,未开展区本级“双随机、一公开”监 督检查,对郑州市博远公司、中通公司为肇事车辆出具虚假《营 运客车类型划分及等级复核表》的违法行为失察,致使不具备道 路旅客运输条件的车辆违法运营。7.平凉市公安局交通警察支队泾州高速公路大队,勤务安排 不合理,道路警示提示标志(锥桶等)不够醒目,虽与本起事故 无直接关联,但对交通安全构成一定影响。8.平凉公路事业发展中心高速公路养护所,未按照《公路养 护技术规范》《甘肃省高速公路绿化养护管理办法》要求,及时 修剪公路两侧绿化树木,根据事故调查组委托中交第二勘察设计 研究院有限公司出具的《G22 青兰高速公路泾川段安全性评价报 告》指出:K1485 930、K1486 545、K1487 100、K1487 550、 K1488 050 共 6 处标志牌被树枝遮挡、影响对驾驶员警示提醒, 虽与本起事故无直接关联,但对交通安全构成一定影响。 

四、对事故有关单位及责任人的处理建议 

(一)免于追究刑事责任人员(1 人)。1.赵二红,男,启明公司原法定代表人,提供伪造的肇事车 辆行驶证,违法办理道路运输证。对事故的发生负有主要责任, 鉴于已亡故,不予追究刑事责任。 

(二)公安机关已立案追究刑事责任人员(5 人)。 

2.李红杰,男,34 岁,河南省新蔡县人,肇事车辆驾驶员, 未按规定参加启明公司安全教育培训,安全意识淡薄;在组织车 辆装载货物时未按规范配重,致使超载、未按要求捆扎固定、载 荷不平衡,导致该车行驶稳定性变差;违反驾驶员安全操作规程, 沿途多次违规违章操作,未履行提醒乘客系安全带职责,未按雨 天安全车速行驶,临机处置不当;因涉嫌交通肇事罪已被检察机 关批准逮捕。 

3.李国珍,男,56 岁,河南省开封市人,启明公司法定代表 人,未认真履行企业主要负责人安全生产工作职责,长期不到岗 履职,只收费不管理,因涉嫌重大责任事故罪已被检察机关批准 逮捕。 

4.朱广宪,男,50 岁,河南省郑州市人,启明公司副总经理、 安全部经理,未履行企业安全管理领导职责,因涉嫌重大责任事 故罪已被检察机关批准逮捕。

5.杨乐建,男,47 岁,河南省郑州市人,肇事车辆实际所有人,未按规定招聘和报备车辆驾驶员,明知车辆证件与实际不符仍超载运营。因涉嫌重大责任事故罪已被检察机关批准逮捕。

6.李二民,男,49 岁,河南省新郑市人,事发时事故车辆副班驾驶人,沿途多次违规违章操作,未履行提醒乘客系安全带职责,因涉嫌重大责任事故罪已被检察机关批准逮捕。 

(三)建议移送司法机关处理人员(5 人)。

7.刘书义,男,47 岁,河南省郑州市人,系启明公司实际控制人,未认真履行企业实际控制人安全生产工作职责,涉嫌重大责任事故罪,建议移送司法机关处理。

8.梁宗洲,男,47 岁,河南省郑州市人,系肇事车辆前车主。明知车辆证件与实际不符仍非法获取营运证,非法改装车载设备、篡改行车里程数据,转卖他人,并长期非法运营。涉嫌违法犯罪,建议移送司法机关处理。 

9.李小会,女,43 岁,河南省郑州市人,系启明公司财务管 理员及安全生产领导小组成员,为实际控制人刘书义前妻,是肇事车辆非法证件的具体经办人,涉嫌违法犯罪,建议移送司法机关处理。 

10.郭世兴,男,43 岁,河南省郑州市人,系郑州市博远机动车检测服务有限公司法定代表人,负责该公司全面工作,未严格按照规章制度落实车辆检测工作,对车辆日常检测及相关资料审核规定的落实情况失管,对查验人员监督管理缺失,在 2016 年 9 月 18 日首次为肇事车辆出具了严重失实的《汽车综合性能检测报告》和《营运客车类型划分及等级审查表》中 17 项关键 检测数据空白、客车类型等级为大型高一级、客车座位数为 54 座等检测数据均与实际不符,为肇事车辆后续办理运输证等证件提供了虚假依据。涉嫌违法犯罪,建议移交司法机关处理。

11.石晶,男,39 岁,河南省郑州市人,系郑州市中通汽车检测技术服务有限公司法定代表人,曾在博远汽车检测技术服务 有限公司、荥广机动车检测有限公司等多个检测公司任职兼职站长、技术负责人等职务,担任复核员等重要岗位。未严格按照规章制度落实车辆检测工作,对车辆日常检测及相关资料审核规定 的落实情况失管,对查验人员监督管理缺失,出具的肇事车辆 2018 年度《汽车综合性能检测报告》和《营运客车类型划分及 等级复核表》严重失实,对事故发生负有直接责任,建议移交司法机关处理。 

(四)建议给予行政处罚人员(8 人)。

12.张高娟,女,37 岁,河南省郑州市人,持有启明公司 90% %u80A1份。系李小会弟媳,其持有的启明公司 90%股份的实际出资人为刘书义,作为企业的最大股东,未履行安全管理职责,对事故的发生负有重要责任,建议有关部门依据《安全生产法》等有关 法律规定给予行政处罚。 

13.张亚芳,女,24 岁,河南省新郑市人,系启明公司驾驶员管理人员及业务员(含包车牌照业务办理),未对车主及驾驶员提供的肇事车辆申请资料进行审核,伪造虚假包车合同,办理 包车标志牌。对事故发生负有责任,建议有关部门依据《安全生 产法》等有关法律规定给予行政处罚。 

14.张鲁军,男,65 岁,河南省郑州市人,系启明公司 GPS 监控管理员,未履行岗位职责,参与肇事车辆道路运输证的办理, 对事故的发生负有重要责任,建议有关部门依据《安全生产法》 等有关法律规定给予行政处罚。 

15.张峥,男,43 岁,河南省郑州市人,系郑州博远机动车检测服务有限公司技术负责人(2016 年),未严格按照规章制度落实车辆检测工作,疏于管理,对车辆日常检测检验及相关资 料审核规定的落实情况失管,对查验人员监督管理缺失,致使分 别于 2016 年 9 月 8 日、2017 年 4 月 5 日、2019 年 8 月 14 日为肇 事车辆 3 次出具《营运客车类型划分及等级复核表》严重失实, 对肇事车辆违规获取相关运营证牌负重要责任,对事故的发生负有责任,建议有关部门依据《安全生产法》等有关法律规定给予行政处罚。

16.张辉,男,43 岁,河南省郑州市人,系河南中通汽车检测服务有限公司技术负责人。未严格按照规章制度落实车辆检测 工作,疏于管理,对车辆日常检测及相关资料审核规定的落实情况失管,对查验人员监督管理缺失,致使于 2018 年 4 月 26 日为 肇事车辆出具《营运客车类型划分及等级复核表》严重失实,对肇事车辆违规获取相关运营证牌负重要责任,对事故的发生负有责任,建议有关部门依据《安全生产法》等有关法律规定给予行政处罚。

17.廖延松,男,25 岁,河南省郑州市人,系荥广机动车检测有限公司法定代表人。未严格按照规章制度落实车辆检测工 作,疏于管理,对车辆日常检测及相关资料审核规定的落实情况失管,对查验人员监督管理缺失,致使于 2020 年 8 月 3 日为肇事车辆出具《营运客车类型划分及等级复核表》严重失实,对肇事车辆违规获取相关运营证牌负重要责任,对事故的发生负有责 任,建议有关部门依据《安全生产法》等有关法律规定给予行政 处罚。

18.李彦伟,男,46 岁,河南省郑州市人,郑州市澎师机动车检测有限公司法定代表人。未严格按照规章制度落实车辆检测 工作,疏于管理,对车辆日常检测检验及相关资料审核规定的落 实情况失管,对查验人员监督管理缺失,致使分别于 2021 年 1 月 17 日、2021 年 7 月 19 日为肇事车辆出具《营运客车类型划分 及等级复核表》严重失实,对肇事车辆违规获取相关运营证牌负 重要责任,对事故的发生负有责任,建议有关部门依据《安全生 产法》等有关法律规定给予行政处罚。 

19.王中彬,男,58 岁,河南省郑州市人,郑州市澎师机动车检测有限公司技术负责人,郑州市荥广机动车检测有限公司技 术负责人兼授权签字人。未严格按照规章制度落实车辆检测工 作,疏于管理,对车辆日常检测及相关资料审核规定的落实情况 失管,对查验人员监督管理缺失,致使分别于 2021 年 1 月 17 日、 7 月 19 日为肇事车辆出具《营运客车类型划分及等级复核表》严 重失实,对肇事车辆违规获取相关运营证牌负重要责任,对事故 的发生负有责任,建议有关部门依据《安全生产法》等有关法律 规定给予行政处罚。 

(五)建议给予行政处罚的单位(5 家)。 

河南启明旅游汽车服务有限公司 该公司未认真履行安全生产主体责任,对事故的发生负有直 接责任。建议属地有关部门依据《安全生产法》等有关规定,对 该公司处以罚款,并吊销客运道路运输许可证及相关证照,予以 取缔。该企业主要负责人终身不得担任道路运输行业生产经营单 位的主要负责人。2.郑州市博远机动车检测服务有限公司 该公司出具虚假《营运客车类型划分及等级复核表(审核 表)》,致使车辆非法获取道路运输证,对事故的发生负有主要 责任。建议属地有关部门依据《安全生产法》等有关规定,对该 公司处以罚款,并吊销检验检测机构资质认定证书及相关证照, 予以取缔。3.郑州市澎师机动车检测有限公司 该公司在事故发生前 7 日为肇事车辆出具了虚假的《营运客 车类型划分及等级复核表》,对事故的发生负有主要责任。建议 属地有关部门依据《安全生产法》等有关规定,对该公司处以罚 款,并吊销检验检测机构资质认定证书及相关证照,予以取缔。4.郑州市中通汽车检测技术服务有限公司 该公司出具虚假《营运客车类型划分及等级复核表》,对事 故的发生负有重要责任。建议属地有关部门依据《安全生产法》 等有关规定,对该公司处以罚款,并责令其停业整顿。5.郑州市荥广机动车检测有限公司 该公司出具虚假《营运客车类型划分及等级复核表》,对事 故的发生负有重要责任。建议属地有关部门依据《安全生产法》 等有关规定,对该公司处以罚款,并责令其停业整顿。(六)建议追责问责公职人员(21 人)。按照干部管理权限,分别由河南省纪委监委和甘肃省纪委监 委进行处理。

五、防范整改措施和建议 

(一)牢固树立安全发展理念。相关地区党委政府要进一步 提高政治站位,深入贯彻总书记关于安全生产重要论述和 指示批示精神,牢固树立安全发展理念,更好地统筹安全与发展 “两件大事”,进一步强化红线意识和责任意识,充分认识抓好道 路交通安全工作的重要性。各有关部门要严格落实“管行业必须 管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、 谁负责”的要求,履职尽责,紧密配合,形成共治合力。河南省 交通运输、公安交管部门以及有关地方政府要深刻汲取事故教 训,加强道路客运市场管理和安全监管,加大非法营运行为整治 力度,完善部门间道路交通安全监管协同联动机制,构建道路交  通安全监管体系,坚决堵塞安全监管漏洞。(二)切实加强旅游客运安全管理工作。河南省有关部门要 按照 2021 年 1 月 21 日交通运输部、公安部、商务部、文化和旅 游部、应急管理部、市场监管总局六部(局)办公厅印发的《关于进一步加强和改进旅游客运安全管理工作的指导意见》(交办 运〔2021〕6 号)提出的规范开展市场准入、强化事中事后监管、 强化企业主体责任落实、强化政府和社会共治的要求,切实形成工作合力,加快形成“权责一致、分工负责、同频共振、综合治 理”的旅游客运安全管理格局,彻底解决信息不畅通、行业监管 不落实、实车查验检查不落实等问题,着力夯实旅游客运安全发 展基础。(三)严格落实道路运输及相关企业安全生产主体责任。河 南省客运企业要切实履行企业安全生产主体责任,制定并落实包 车牌申请办理制度,制定实行企业包车业务申请备案信息真实性 承诺制度,有效杜绝企业违规申请包车客运标志牌行为的发生。要扎实开展道路运输专项整治三年行动,组织建立并落实安全风 险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。要加强车辆日常 维护保养,提高车辆技术状况,严格落实 24 小时动态监控要求, 及时发现并纠正营运车辆超速、疲劳驾驶、不按规定线路行驶、 使用动态监控装置干扰仪、遮挡摄像头等行为。要切实加大从业 人员安全教育培训力度,督促驾驶员按规定提醒告诫、督促检查 乘客使用安全带,加强宣传教育,提高乘客自我保护意识。河南  省汽车检测检验企业要严格按照国家有关法规标准要求,规范检 测行为,如实出具检测检验报告,确保检测和评定结果客观、公 正、准确。(四)有效整治事故暴露问题隐患。一是针对事故暴露的“雨 天道路湿滑的情况下,事故车辆未保持安全车速”问题,建议国 家有关部门完善修订对客运汽车在雨雪、团雾、大风等天气下安 全行驶速度的相关规定,量化安全车速具体标准。二是针对事故 暴露的包车客运管理系统不能有效核实客运企业提交的虚假包 车备案信息;车辆行李超载、偏载,造成车辆载荷严重失衡,行 驶稳定性变差等问题,建议河南省交通运输、文化和旅游部门要 建立健全衔接机制,推动实现旅游包车客运标志牌和旅游团组行 程单信息共享比对,运用电子围栏等技术强化旅游包车和旅游团 组精准监管,确保旅游包车的安全运行。三是因客车类型复核工 作把关不严造成的旅游客车运输证和行驶证“两证不符”问题,在 河南省是一个带有普遍性的问题,郑州市交通运输局下属相关部 门关于“两证不符”问题形成的会议纪要与国家有关法律法规不 一致,不具备法律效力,建议河南省交通运输厅请示协调国家工 信、公安、交通等部门,对此问题进行专题研究,制定切实可行 措施综合治理,从源头上解决旅游客车非法运营的问题,杜绝同 类事故再次发生。四是建议郑州市交通运输局协调编办及相关部 门,进一步深化交通运输综合行政执法改革和交通运输行业承担 行政职能事业单位改革两项工作,明确管理职责,核定配齐管理 人员,细化工作流程,确保道路运输安全监管责任落实到位。五 是建议郑州市各级市场监管部门按照《国务院关于在市场监管领 域全面推行部门联合“双随机、一公开”监管的意见》(国发〔2019〕 5 号)要求,全面推行“双随机、一公开”监管,将涉及安全、 质量、公共利益等领域的企业列入重点检查事项,加大抽查比例, 严格依据抽查事项清单和相关工作要求开展“双随机、一公开” 监管。六是甘肃省各级交通运输、公安交管要深刻汲取事故教训, 严格落实各项安全管控措施,加强道路交通安全管理,从根本上 解决问题,从根本上消除安全隐患,杜绝同类问题再次发生。

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