2022年7月3日上午8时17分左右，在南通农副产品物流有限公司粮油大厅西侧西电梯井内，发生一起电动三轮自行车高处坠落事故，导致一人死亡。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定和崇川区人民政府授权，由区应急管理局牵头，成立了区纪委监委、区总工会、市公安局崇川分局、南通创新区管理办公室综合执法局，崇川经济开发区管委会等部门和单位有关人员组成的事故调查组，聘请5名专家组成专家组参与事故调查。同时邀请区检察院派员参加事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并提出了事故防范和整改措施建议。形成事故调查报告如下：
一、基本情况
（一）相关单位概况
1.业主单位：南通农副产品物流有限公司（以下简称通农物流），统一社会信用代码:913206006933782677；注册地址：南通市崇川路777号；法定代表人：王某辉；经营范围：道路货物运输（不含危险货物）；检验检测服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目：普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；低温仓储(不含危险化学品等需许可审批的项目）；供应链管理服务，集贸市场管理服务；商业综合体管理服务，停车场服务(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
2.经营单位：崇川区秀芹食品店（以下简称秀芹食品店），统一社会信用代码：92320602MA1Y5NWT0Y，成立于2019年4月1日，注册地址：南通市崇川区崇川路777号物流中心干货区7幢1号，经营者为朱某秀（实际经营者潘某，朱某秀系潘某的嫂子）。经营范围：食品销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。许可项目：烟草制品零售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。
3.电梯维保单位：南通安川电梯有限公司。注册地址：南通市钟秀中路128号慧源星城2幢601室，统一社会信用代码：91320600729290604K，法定代表人曹某群。经营范围：电梯、中央空调、家用电器、水泥制品、电线、橡塑材料、电机产品、水暖器材、建筑材料、金品材料、经销织品、电子元件、电梯配件销售；电器安装；装潢服务；电梯及智能化机械式立体停车系统制造、安装、改造、维修、保养、及技术咨询服务；钢结构的制作、安装；空调制造、安装、维修、保养；消防设备的销售、安装、维修、保养；电器设备制造、配件开发；自营和代理上述商品的进出口业务(国家限定公司经营或禁止进出口的商品除外）；物业管理；贸易代理(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（二）合同签订情况
1.2021年12月23日通农物流与朱某秀签订2022年《治安保卫综合治理责任书》，乙方（朱某秀）责任13：应遵守《道路交通安全法》，服从甲方（通农物流）的交通安全管理规定，按照车辆停放管理收费标准进行交费，不准随意乱停、乱放，车速必须严格控制在规定的时速内，防止车辆交通事故。
2.2021年12月31日通农物流与朱某秀签订《农副产品流通安全合同》，该合同未明确电动三轮自行车进出电梯运输农产品的安全管理内容。
3.2022年2月28日通农物流与朱某秀签订《进场经营合同》，朱某秀租赁通农物流干货区7幢-1-1#、租赁期自2022年12月31日止。租金、垃圾清运费、交易费合计109000元人民币/年。
二、事故发生经过以及应急救援情况
（一）事故发生经过
2022年7月3日8时13分左右，通农物流粮油大厅西侧西电梯一层电梯门开启，轿厢内潘某驾驶电动三轮自行车（车货箱上装满货物），车辆呈倒退状态出电梯层门。8时13分47秒潘某退出轿厢，挂前进挡将车辆调头，8时13分54秒潘某驾驶电动三轮自行车驶离电梯层门大厅。
8时17分左右，潘某驾驶电动三轮自行车在粮油大厅西侧西电梯一层门前准备乘电梯上楼取货。她稍作停顿，在伸手去按电梯按钮的瞬间，电动三轮自行车突然向西转向并撞击电梯层门，将电梯西侧的三扇层门撞脱离层门地坎，电动三轮自行车连同潘某一起坠入电梯井底坑。
（二）应急救援和处置情况
事故发生后，现场人员立即拨打120、110，120到达现场后，确认潘某已无生命体征。
三、人员伤亡和事故直接经济损失情况
事故造成1人死亡，事故直接经济损失约80万元人民币。
死者：潘某，女，汉族，山东省苍山县人。
四、事故现场勘察与调查取证情况（节选自专家分析报告）
（一）事故现场环境勘查
发生电梯层门前地面平整，地坎处的坡度约为1?（北高南低）。
（二）电梯基本信息
产品名称
曳引驱动载货电梯
产品型号
HOPE-ⅡG
额定载重
5000 kg
额定速度
0.63 m/s
层站门数
5层5站5门
控制方式
集选控制（JX）
地面下为1层，地面上为4层。
（三）事故后层门系统检查
一楼层门和层门的滑块变形严重，三扇层门的滑块已脱离地坎，固定安全触点的金属块断裂，安全触点掉落，门径向移动，锁钩错位失效，锁钩紧固弹簧变形，层门锁紧失效，中间两扇层门上部门滑轮变形并脱离轨道，偏心轮脱离轨道。
（四）地坎距底坑底部的距离
经测量地坎距底坑底部为6.386米。
（五）电动三轮自行车情况
1.电动三轮自行车信息
电动三轮自行车型号：铭牌未标注。颜色：墨绿色，执行标准Q/320682DLA01-2012，整车质量≤500kg，续驶里程≥60km，制动距离≤6m，最高时速35km/h，最大载量350kg，爬坡能力≥4?30′，出厂日期：铭牌未标注。制造单位：南通市旺旺电动车有限公司（经查询国家企业信用信息公示系统，该公司营业执照2021年11月3日已由如皋市行政审批局吊销）。
2.事故后电动三轮自行车
事故后的电动三轮自行车损坏严重，货箱与车架分离。车龙头（把手）扭曲变形。电动三轮自行车的驻车制动（手刹）的刹车线断裂，剩余部分严重锈蚀，驻车制动无效。
（六）视频监控情况
1.操作人员陈某开电梯时进行了开关门操作
2022年7月3号8点8分。电梯操作人员陈某用钥匙打开电梯进入轿厢，进行了开关门操作，电梯开关门正常。
2.事故发生前一女子曾在一楼呼过电梯
8时16分9秒有一女子（骑电动两轮自行车）来到电梯南侧层门前呼梯，8时16分15秒电梯层门打开，呼梯人和电梯操作人员对话，8时16分56秒，呼梯人对话后离开。该女子走后，电梯操作人员将门关闭，8时17分20秒电梯门完全闭合。
3.潘某驾驶电动三轮自行车坠落过程
8时17分37秒潘某驾驶电动三轮自行车来到电梯层门前，车辆稍作停顿，此时电动三轮自行车的档位杆还在前进档位上，潘某从座位上站起来去按呼梯按钮，还没按到呼梯按钮，电动三轮自行车突然前行并向西转向，电动三轮自行车前轮撞击层门。潘某右手在门套上向西滑行，8时17分39秒，车子前轮将西侧的三扇层门撞出地坎，电动三轮自行车及潘某共同坠入底坑。
（七）电梯操作人员情况
陈某为事故发生时电梯操作人员。层门被撞坏后，电梯自动停止运行。陈某被困于轿厢中，随后电话联系维保人员获救。
（八）尸检情况
市公安局崇川分局物证鉴定室出具鉴定书，鉴定意见：潘某符合高坠致严重颅脑损伤合并严重胸部损伤死亡。
五、事故机理分析（节选自专家分析报告）
（一）电梯层门性能分析
1.从2022年7月3号8点8分到发生事故时间段，电梯一直是由陈某操作，电梯运行正常。一楼层门的开启和闭合无卡阻现象，呼梯响应正常。发生事故后，由于层门被撞击，固定安全触点的金属块断裂，安全触点掉落，门安全回路断电，轿厢停止运行，说明门的安全回路有效。
2.电梯层门系统检验情况
事故后南通市崇川区应急管理局委托“江苏省电梯及零部件产品质量监督检验中心”对门系统进行了检验，检验结果：
（1）层门的机械强度符合要求，试验后，门的安全功能不受影响，层门保持在原有位置。
（2）层门门板和下部滑块变形，上部滑轮变形，层门结构变形，锁紧元件变形弯曲，无法处于锁紧状态，层门门锁无法处于锁紧状态。作用150N的力时，门扇直接打开，门锁触点脱落，电气安全装置不能有效接通。
监控回放和层门系统检验报告说明事故前层门的性能满足《电梯制造与安装安全规范》（GB7588-2003），事故后电梯层门系统损坏严重，已不能满足安全使用要求。
（二）电动三轮自行车状况及分析
1.驻车制动功能无效
检查车辆发现，驻车制动线断裂，剩余部分断口锈蚀严重，说明驻车制动线早已断裂，驻车制动器无法正常工作，驻车制动功能无效。潘某对此未及时进行检查与修复。
2.电门线未能回位
潘某手脱开把手后站起，电动三轮车立即前行，速度和停车前没有明显变化，说明潘某站起时脚离开停车制动，电门线没有在弹簧的作用下回位。
（三）停车操作问题
潘某驾驶电动三轮自行车到达电梯层门前，档位杆一直置于前进挡未回零位，电门没有关闭。点动将车减速后，未将车辆可靠制停（注：停车时应踩停车制动，拉紧驻车制动装置，回空挡，脚方可离开制动踏板）。车辆驻车制动失效，潘某未采取有效措施防止车辆运行。
（四）管理问题
通农物流租给秀芹食品店的仓库位于4楼，经询问相关人员，公司允许电动三轮自行车乘电梯上楼取货。经查该公司安全管理制度，对电动三轮自行车乘电梯存在隐患的相应规定针对性不强。调查发现其他电梯门也有被撞坏现象。公司对此未加以重视及采取有效措施防止电动三轮自行车冲撞电梯门。
六、事故原因
（一）直接原因
潘某在停车时操作不当，未有效驻车，当电动三轮自行车突然前行时，未采取有效的处理措施，对电动三轮自行车管理不善，存在驻车制动损坏，电门线未能回位的安全隐患，未及时进行检查与修复。
（二）间接原因
南通农副产品物流有限公司安全管理制度不健全，电梯门有被电动三轮自行车撞坏情况，未加以重视及采取有效措施。
七、事故性质
经调查，通农物流“7.3”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
八、责任认定及处理意见
（一）对相关人员的处理建议
潘某在停车时操作不当，未有效驻车，当电动三轮自行车突然前行时，未采取有效的处理措施，对电动三轮自行车管理不善，存在驻车制动损坏，电门线未能回位的安全隐患，未及时进行检查与修复，对事故的发生负有直接责任。
处理建议：鉴于潘某已在事故中死亡，免于追究其责任。
（二）对相关单位的处理建议
南通农副产品物流有限公司安全管理制度不健全，电梯门有被电动三轮自行车撞坏情况，未加以重视及采取有效措施，对事故的发生负有责任。
处理建议：由区应急管理局按照安全生产法律法规的规定给予其罚款的行政处罚。
九、事故防范及整改措施
1.秀芹食品店要深刻吸取事故教训，加强内部管理，在今后的经营活动中要依法依规开展经营，杜绝类似事故的再次发生。
2.通农物流要认真吸取事故教训，落实安全生产主体责任。要完善安全管理制度，确保安全责任落实到每个岗位、每个人员。要加强日常安全检查，及时消除生产安全事故隐患，坚决杜绝类似事故的发生。要进一步加强对《安全生产法》等法律法规学习培训力度，全面提升安全管理水平。
南通农副产品物流有限公司“7.3”
高处坠落事故调查组
2022年11月8日
警示：所有电梯使用单位应该加强对员工（包括租户）的安全教育培训工作，切实提升员工（和租户）的安全防护意识，严格执行各项安全生产规章制度和安全操作规程，严格落实持证上岗，杜绝各类规章违规作业情况发生。维保单位也要加强对使用单位人员的安全宣贯及督促责任。同时再次强调电动车包括电动三轮车严禁进入电梯包括货梯！
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