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冯世纶经方医案：桂枝加厚朴杏子汤的临证经验
整理：杨雅阁苗志学喻刚
某男，42岁，咳嗽2月余。
初诊2024年10月26日。
咳嗽2月余，咽时呛，有痰感，口中和，大便日2行，不恶寒，汗出不多，乏力，晨起干呕；苔白，脉弦细。
辨六经为太阳太阴合病。
辨方证为半夏厚朴加桔杏草陈汤证。
处方：姜半夏30g，厚朴10g，茯苓12g，紫苏子10g，桔梗10g，杏仁10g，炙甘草6g，陈皮30g，生姜3片。
二诊2024年11月12日。
上药服半月，反复咳嗽、咽呛减，无咯痰，口中和，焦虑症20年，心中惶惶不安，恐惧害怕，动易心跳，眠差，大便日2行；苔白，脉细。
辨六经为太阳太阴合病。
辨方证为苓桂术甘汤加夏远菖合汤证。
处方：桂枝15g，生白术18g，茯苓15g，炙甘草6g，姜半夏30g，远志10g，石菖蒲10g，合欢皮15g。
三诊2024年11月26日。
症状反复，咽痒，少量痰，情绪低落，头晕、心跳不明显，大便日2-3行，眠差；苔白，脉细。
辨六经为太阳太阴合病。
辨方证为桂枝加厚朴杏子合半夏厚朴加桔术远汤证。
处方：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，姜半夏30g，厚朴10g，茯苓12g，紫苏子10g，桔梗10g，杏仁10g，焦白术10g，远志10g，自加生姜3片、大枣4枚。
结果2024年12月3日复诊，咳已不明显，咽痒已，仍有焦虑，后续随证治之。
按：患者初诊见咳嗽、咽呛、痰感、乏力、晨时干呕，虽无典型恶寒，然咳嗽为表不解气上冲，并有痰饮内停之太阴证，辨六经为太阳太阴合病，故以半夏厚朴加桔杏草陈汤解表化痰降逆治疗，患者表证不重，单以生姜解表祛饮。
二诊见心悸、眠差，转为水气上冲之苓桂剂。
三诊咳逆反复，参合《伤寒论》18条“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳”，取桂枝加厚朴杏子汤调和营卫、降逆平冲；更合半夏厚朴汤加桔梗，加强化痰利咽之功；加焦白术、远志以健胃化痰饮安眠。药后表解饮化而症除。
纵观三诊，始终紧扣“太阳太阴合病”外邪里饮之病机，方随证转，体现表里同治、气饮并调的经方思想。
【老师答疑解惑】
问：老师，这个患者咳嗽总反复，无恶寒，看不出来明显表证啊？
答：咳嗽，就是表证，为气上冲，心慌、头晕，也考虑气上冲，多有表证。
问：老师，患者三诊方证，是桂枝加厚朴杏子汤证，还是桂枝汤合半夏厚朴汤呢？
答：他心慌、心跳，这是有桂枝证嘛，有头晕、站不稳、头发紧，头发紧就是表证的一种表现，咳嗽也是气上冲的表现。
桂枝加厚朴杏子汤，《伤寒论》18条那个证写的就是关于表不解气上冲的，实际上它就是个合方，跟温经汤类似。《伤寒论》那么多合方，比如温经汤，但合方中的药物不一定都用全，根据情况，可以都用。这个也是，若是咳嗽明显，半夏厚朴汤就加上去了。桂枝加厚朴杏子汤，它起到解表化痰降逆的作用，加半夏更降逆了，桂枝加厚朴杏子汤原方没有加半夏，我们用的时候习惯都加半夏。
【临证体会】
根据冯世纶老师解答，老师临证应用桂枝加厚朴杏子汤，常加半夏，即桂枝加厚朴杏子半夏汤。
六经归属：本汤证当属太阳太阴合病，主症为汗出恶风、咳嗽气喘、胸满痰鸣，舌苔白滑，脉浮缓或弦细。其病机为表虚营卫不和兼气上冲逆，既见桂枝汤之表虚证，又现痰气交阻之咳喘。
方证鉴别：同为表里合病，外邪里饮之证，那么桂枝加厚朴杏子半夏汤证、小青龙汤证、半夏厚朴汤证，有何之别呢？
小青龙汤证为表实里寒，症见恶寒无汗、痰稀量多。半夏厚朴汤证虽兼太阳表证，但以咽喉痰气互结为主。而桂枝加厚朴杏子半夏汤证属表虚夹饮并气上冲逆，多见汗出恶风、咳痰喘。
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