《精神相关疾病论坛》杂志
2024年04期
背 景
精神分裂症是一种严重且疾病负担沉重的精神疾病1，通常在成年早期发病，但也可能在儿童和青少年时期出现。目前，大约2%的精神分裂症患者在14岁前被诊断，8.2%在18岁前被诊断；多达18%的患者在18岁前首次出现精神分裂症症状。这些早期发病的精神分裂症患者通常面临更严重的症状和更差的预后，且发展为难治性的可能性更大。因此早期诊断和有效治疗至关重要。
基于此，Correll CU等人探讨了童年期起病的精神分裂症(COS，13岁前起病)与早发性精神分裂症(EOS，13-17岁起病)的识别与管理，该综述于2024年5月在Eur Neuropsychopharmacol.杂志上发表2。
儿童青少年精神分裂症的识别和诊断
1、诊断
儿童和青少年精神分裂症的典型阶段见表1。
表1 精神分裂症病程中可能出现的典型时相
然而，目前关于如何对这些阶段进行分类尚未达成明确共识。儿童和青少年精神分裂症的诊断遵循与成人相同的标准，但在实际诊断过程中，因其症状丰富但不典型，需要特别注意症状的表现形式。例如：
▶儿童青少年思维症状往往隐匿出现，难以与正常的儿童期幻想、强迫症状及孤独症谱系障碍的具象思维相鉴别；
▶儿童青少年的阴性症状可能难以识别，且容易与抑郁症状混淆；
▶儿童青少年的幻觉可能是正常现象，也可能源自严重焦虑、创伤后应激障碍等其他临床问题，不应作为诊断精神分裂症的基础。
关注精神病临床高危（CHR-P）个体是促进精神分裂症早期诊断、缩短精神病未治疗时间（DUP）的途径之一。然而所谓的前驱期症状(包括阴性症状、抑郁和焦虑等)缺乏特异性，只有少数患者会发展为完全的精神病，尤其是当研究对象限定在儿童和青少年群体时，这一转化率会进一步降低，1年、2年、≥5年的转化率分别约为9.5%、12.1%、16.1%。因此，应对CHR-P的儿童和青少年进行谨慎的管理，重点关注共病的处理以及社会心理干预。
2、鉴别诊断与共病
儿童青少年期的精神分裂症的症状往往与孤独症谱系障碍、注意缺陷多动障碍(ADHD)以及双相障碍的症状重叠，这使得鉴别诊断变得复杂。同时，一些躯体疾病也可能继发或伴发精神病性障碍(表2)。
表2可继发/伴发精神病性障碍的躯体疾病
全面的实验室和影像学检查有助于排除早发性精神疾病的某些躯体或神经系统病因，但缺乏靶向的广泛排查使得其实用性仍存在争议。考虑到非精神分裂症和继发性精神病的鉴别诊断，建议临床根据患儿的发育史、家族史、病史、体格检查及就诊时的症状安排检查。
儿童青少年精神分裂症的治疗
1、抗精神病药物治疗
药物治疗是精神分裂症的主要治疗手段，尤其是在急性期。抗精神病药物联合心理治疗干预是EOS青少年的一线治疗。儿童青少年精神分裂症患者使用抗精神病药的疗效与成人患者相似，但儿童青少年抗精神病药物的选择，更应关注不良反应、可接受度及监管部门的获批情况。
第二代抗精神病药物因其更好的耐受性(尤其是在锥体外系症状方面)和广泛的疗效证据而通常被优先选择。药物剂量在儿童青少年用药中至关重要，过高的剂量会增加副作用的风险，而低于最低有效维持剂量时，复发风险将呈指数级升高，因此，儿童青少年患者的药物治疗剂量应从小剂量起始，缓慢滴定，考虑与患者年龄有关的药物代谢和副作用差异，进行个体化调整。
目前国内获批儿童青少年适应症的抗精神病药物有限，其中阿立哌唑获批用于13~17岁青少年精神分裂症患者的治疗3。一项2017年发表的纳入12项儿童青少年精神分裂症随机对照研究的网络荟萃分析结果显示，阿立哌唑与帕利哌酮、利培酮、喹硫平等药物疗效相当。一项发表于2022年的关于EOS药物治疗的立场文件指出，在批准用于EOS的抗精神病药物中，阿立哌唑和鲁拉西酮的代谢安全性最佳。
2、难治性精神分裂患者的治疗
难治性精神分裂症(TRS)在患者中的发生率较高，特别是在EOS患者中。起病年龄小是精神分裂症迁延为难治性的预测因素。EOS的治疗反应具有异质性和双峰特点，很多患儿的疗效如同首发精神分裂症患者一样理想，但疗效不佳及发展为难治性的患者比例高于成人患者。
在EOS(包括难治性EOS)患者中，氯氮平显示出比其他抗精神病药物更好的疗效，尽管它在青少年中的使用仍存在争议。氯氮平疗效仍不理想时，可选择联用其他抗精神病药进行增效治疗，尤其是阿立哌唑；目前循证学证据最多的增效治疗方法是氯氮平联合电休克治疗。此外，定期监测患者的代谢指标和肝功能也是极其必要的。
3、儿童青少年精神分裂症的处理
COS和EOS不仅影响患者的症状，还严重影响其日常生活功能和生活质量。其治疗不仅要关注症状的治愈，还要关注患者的社会功能、认知能力和生活技能。尽管目前还缺乏关于 COS 和 EOS 的数据，但健康的生活方式干预和有氧运动，或包括认知矫正治疗在内的社会心理干预也可能对其有益。
精神分裂症发病年龄越小，病程越严重，治疗效果越差，因此，患者必须持续接受治疗，并顺利过渡到成人护理。从儿童护理环境到成人护理环境的成功转换(通常发生在16-24岁之间)对于治疗成功至关重要，成功的过渡治疗依赖于儿科和成人科医生之间的紧密合作，需要精心规划和早期准备。
讨 论 与 结 论
精神分裂症是一种严重精神疾病，早期诊断和治疗对其预后至关重要，本文就此总结了与COS和EOS患者诊断和治疗相关的问题，以期为患者、以及医疗专业人员提供有价值的信息，更好地管理儿童和青少年的精神分裂症。
早期正确诊断青年精神分裂症和减少DUP需重点关注CHR-P症状。COS和EOS的治疗仍以药物为主，第二代抗精神病药物(例如阿立哌唑)因耐受性更好而被优先选择，但需个体化调整用药剂量。难治性患者可能需接受氯氮平或增效治疗。护理不仅要关注症状治愈，以功能结果和生活质量为目标可以改善患者的整体健康状况。良好的长期结果取决于持续的治疗参与，从儿科护理成功过渡到成人护理需要仔细规划、早期准备以及儿科和成人临床医生之间的密切合作。
参考文献：
1.GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators. Lancet. 2020 Oct 17;396(10258):1204-1222.
2.Correll CU, et al. Eur Neuropsychopharmacol. 2024 May:82:57-71.
3. 阿立哌唑口服溶液说明书(核准日期：2023年10月18日)
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