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孩子生病在群里求助的家长经常会听到一个问题，“精神状态怎么样？”或者看到有人说：“如果精神状态好，39?C也不用吃退烧药。”
但精神状态究竟是什么意思，怎么观察呢？
一、精神状态是什么
这个精神状态不是网梗那个“精神状态超前”“好美的精神状态”的意思，在这里指的是意识状态，也就是意识的清晰程度。
按照意识清晰程度，精神状态可以划分为清醒（正常）、嗜睡、意识模糊（昏迷前期）和昏迷。
在不同的体系中，对精神状态也有不同分级和命名，比如国际临床通用的两套量表，AVPU快速筛查表中的清醒、对语言有反应、对疼痛有反应、无反应，Glasgow昏迷评分系统中的清醒、轻度昏迷、中度昏迷、重度昏迷等，还有一些别的分级如清醒、嗜睡、意识模糊、昏迷等等。我们普通家长通常不需要完全掌握系统的分级方法，只需要了解哪些情况可能表示出现了意识障碍及其大概的程度即可。
我们能看到有些时候孩子发着烧，但能吃能玩，睡得也安稳，拉完吐完就像没事人一样，这通常说明精神状态不错，很可能病情不严重。
但病情不严重的孩子也可能会比平时显得疲惫、烦躁、爱哭闹，这是生病的正常现象，大人不舒服的时候也会如此，并不是说孩子比平时蔫、食欲差一点，就是“精神状态不好”。
真正需要担心的 “精神状态不好”通常至少是指轻度意识障碍的状态。
二、为什么要强调观察精神状态
对于还不能准确描述感受的学龄前儿童而言，精神状态的观察是至关重要的。
精神状态不佳，出现意识障碍，往往提示病情严重，甚至出现了累及神经系统的并发症，需要及时就医。
而精神状态正常，即便一般症状看起来有点凶，体温高、呕吐、腹泻，但有可能并不是严重疾病（并不是一定不严重，还要结合其他症状），可以继续观察。
所以，精神状态的评估是在“过度焦虑、过度医疗”和“忽略信号、延误就医时机”之间进行平衡的重要手段。
三、如何观察和评估精神状态
（一）精神状态的评估方法
观察孩子的精神状态，常用的AVPU（Alert、Verbal、Painful、Unresponsive）快速量表和Glasgow昏迷评分表都比较简单、快速，不需要专业培训，适合家长在家观察，感兴趣的朋友可以自己去了解具体内容。
从观察维度上，二者有一些共通之处，主要是从睡眠与睁眼（Eye Opening）、语言沟通（Verbal response）、肢体活动（Motor response）三个大方面去看，如下表：
说明：评估时，按照先观察再刺激的优先级进行，先记录自然状态，再逐级测试，如言语刺激有回应，就可以不再进行疼痛刺激。
还有一些很重要的工具，用来评估孩子的不适程度，如FLACC量表和CRIES量表、Wong-Baker面部表情疼痛评分等。其中，Wong-Baker面部表情疼痛评分对表情的分类更细，虽然官方的说明说更适合3岁以上的孩子结合主诉来判断，但对低龄幼儿的照料者也有一定的参考意义，只不过对于3岁以下的婴幼儿，在清醒时，可感觉到的不适基本上至少是从4分甚至6分开始的，可能的解释是婴幼儿的神经系统对疼痛更加敏感。
图源：Wong-Baker FACES基金会官网https://wongbakerfaces.org/
（二）意识障碍的几种类型
1．萎靡
广义的萎靡包含轻到中重度的意识障碍状态，从轻度的意识水平下降到嗜睡、昏睡，都属于萎靡。
狭义的萎靡是轻度的意识水平下降，在排除睡眠不足、饥饿等生理因素之后，满足以下标准中的2项及以上，但排除昏睡、昏迷等中重度意识障碍，就可以说是萎靡状态：
?对日常活动兴趣显著下降（如拒绝玩耍、进食减少）；
?反应速度延迟；
?眼神交流减少或表情淡漠；
?动作迟缓、肌张力减低（如婴儿表现为“松软”）。
狭义的萎靡其实比较接近我们认为的“蔫儿”“没精神”，有可能靠家庭补液、休息等方式恢复的。而到了嗜睡的程度，如果家长不是十分确定病因，最好立即就医。
2．嗜睡
嗜睡是家长非常关心且常常误解的问题。生病是消耗体力的，为了恢复体力，病人想要多睡一些，这是生物本能。所以“睡得多”≠“嗜睡”。
医生说的“嗜睡”是要达到轻微意识障碍的程度的。具体来说，嗜睡的孩子，通常需要比平时高一点的唤醒强度才能睁眼，比如平时是呼唤名字，现在需要一定的肢体接触（拍肩膀、轻轻摇晃等）才能醒来；唤醒之后，嗜睡的孩子往往也能够正常对答，但需要声音刺激来维持清醒，容易再次入睡。“昏睡”则更严重一点，可能需要更强烈的刺激（如捏耳垂）才能唤醒，醒后只能回答简单问题、反应延迟、可能答非所问，一旦停止刺激，很快又睡过去。如果只是比平时睡得多，但能正常叫醒、醒来以后能自己玩或者愿意跟大人玩，那通常不属于“嗜睡”，更不属于“昏睡”。
3．昏迷
很多家长担心孩子睡着睡着突然毫无征兆地陷入昏迷，其实这个概率是非常非常低的。
昏迷是一种较高程度的意识障碍，通常是由严重的疾病或外伤引起的，如果是能够引起昏迷的疾病和外伤，无法自行恢复意识，通常也有其他的征兆或伴随症状，比如高热不退、冷汗、抽搐、严重的呼吸异常、皮肤发绀、肢体僵直等。
孩子的身体是有自我保护机制的，如果孩子在睡眠中感到不舒服，会本能地翻身、哭闹或醒来，以逃避疼痛或不适。反过来，如果孩子睡得安稳，呼吸均匀、肤色正常、表情相对放松（或只是轻皱眉头）、肢体柔软（或只是稍用力握拳、偶有正常肌阵挛），通常不用太紧张，更不用频繁去叫醒孩子；如果孩子睡得不安稳，但很容易被叫醒，那也不是昏迷。
4．谵妄
还有一个比较少见的严重意识障碍叫“谵妄”。谵妄包括注意力障碍、意识混乱和认知波动，通常是在非睡眠时间内出现。
儿童尤其是不会说话的低龄儿的谵妄不太好识别，典型的几种表现有异常惊恐（特别是对熟悉的人或物）、刻板运动（如不停摇头）、突然安静或异常淡漠、认知混淆（对着空气微笑或手舞足蹈）。
虽然说不太好分辨，但是经常照顾孩子的人通常能够识别出孩子的表情是否正常，需要关注，但不必过分焦虑。
总体来说，生病的时候，相比于孩子烦躁、哭闹（除非是惊恐的尖叫、无法安抚的尖锐哭泣），安静、淡漠的表现更需要谨慎观察。
（三）不同年龄的精神状态评估
1．新生儿与3个月以内的小婴儿
新生儿与小月龄婴儿，很难通过精神状态的评估来判断疾病的严重程度，并且病情进展迅速，家庭观察对照料者的要求过高，因此建议生病时及时到可靠的医疗机构面诊。
2．婴儿（4月龄 - 1 岁）
4月龄及以上的婴儿可以按照E、V、M三个维度进行观察，只是相比与会说话的1岁以上幼儿在操作上和结果评估上都有些不同。比如睡眠方面往往更不稳定，语言方面通常考虑对声音的反应而不是语言，情绪方面往往更加剧烈、因此要格外小心异常淡漠（而非平静）等等。需要根据孩子自身发育水平和日常表现来判断，对照料者对孩子的了解程度要求更高。
3．儿童（1 岁以上）
对于 1 岁以上儿童，通常就可以用 AVPU 评分来快速评估意识水平。如果孩子已经会简单描述，也可结合主诉，但是不要过于依赖孩子的描述（4岁以下的孩子很难说清楚真实的疼痛部位）。
（四）排除干扰项
评估精神状态的时候其实是会有很多干扰项的。
比如偏好造成的干扰。一些家长说孩子萎靡、拒食，但是看动画片就很有精神，冰淇淋也吃，肯德基也吃，这可能就是正常的生病不舒服，不算“精神状态不好”。
睡眠不足造成的干扰。一些家长说孩子嗜睡、叫不醒，醒来之后表情呆滞，实际情况是前一天晚上几乎没睡，孩子累极了，早上睡了四五个小时，结果家长害怕了，非要把人家叫醒，那要换了我，不光呆滞，我还暴躁易激惹呢。
还有比较常见的问题就是疾病的正常进程。发热期间，没有吃解热镇痛药的时候，说孩子精神状态很差，这其实不说明什么问题，还是要看退热之后的状态。很多情况下都是家长着急忙慌带孩子去医院，急诊给了一剂美林，孩子活蹦乱跳地走了。当然，如果规范服用退热药不起作用，精神状态又不好，那本身就是就医指征了。
所以，观察精神状态，最好能够排除吃、睡、玩、心情这些方面的干扰因素，给吃点爱吃的，玩点爱玩的，在孩子相对吃饱、睡足、放松的时候进行。
四、什么时候去医院
对我个人而言，排除干扰项之后，达到上文表中任何一项轻度异常及以上的程度，就需要就医。有的家长更稳得住一些，2、3项轻度异常再就医，也无可厚非。但是如果有任何一项重度异常，就建议立即就医。
并且，上文表格也好、AVPU量表也好、Glasgow评分表也好，都是高度简化以便快速筛查的工具，一定会有遗漏和不能覆盖的情况，所以任何时候，家长无法判断是不是“精神状态差”，或者不知道怎么判断、心有疑虑，都应当寻求可靠的医疗机构的帮助，无论是面诊还是线上问诊。
另外，精神状态是判断疾病严重程度和就医必要性的非常重要的标准，但不是唯一的标准，呼吸状态、循环状态等生理指标也是十分重要的观察对象。
下一篇分享一下如何观察呼吸状态和循环状态。
