作为临床医生最关心一个问题：附子在临床上怎么运用？本文为您分享！
应用附子面临的问题
大剂量地使用附子是从医圣张仲景开始的。张仲景的《伤寒论》里面有113个方子，其中有21个方子是以附子为主，涉及到的条数有37条。
《伤寒论》除了桂枝、芍药、生姜、甘草这些是基本每个方子都需要的配伍外，用得最多的就是附子。由此可见，在医圣张仲景看来，附子有多重要。
但是现在90%的中医已经不用附子了。这也是为什么有人认为现在的中医治不好病，也治不死人，起到的只是养生的作用。其中原因就是，有很多药我们都不敢用，也不再用了。
当然，之所以不用，也有多种原因。一方面是刚才讲到的，另一方面就是医疗体制、管理体制不让你用。像青霉素这么好的药，全世界都在用，每年也都会有因为青霉素死亡的人，甚至做了皮试没问题打上去也可能造成死亡，但青霉素照样用了几十年。而如果是用附子造成患者死亡，可能这个医生就要坐牢了。
从这个角度来说，当前的医疗管理体制，对中医的发展是非常不利的。当然，在应对新冠疫情的过程中，也许会给我们中医的管理体制带来一些新的改变，会给我们中医的发展带来一些新的希望。
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李可老中医运用附子经验
附子的剂量探索
近代由于受教课书的影响，附子的用量一般在10g左右，而且还注明要先煎，这样的方法已经成了当代应用附子的定律。李可老中医认为：为什么中医救治心衰垂危重症乃生死参半？
细究其原因，不外乎两点：一是历代医家用伤寒方，剂量过轻，主药附子，仅10g左右。
二是考《伤寒论》四逆汤原方，用生附子1枚，按考古已有定论的汉代度量衡折算，附子1枚，约合今之20g，假定生附子之毒性与药效为制附子之两倍以上，则《伤寒论》原方剂量所用附子，相当于现代制附子40~60g，而历代及近代用四逆汤仅为原方剂量的1/6~1/10。
如现代教课书四逆汤剂量常为制附子6~10g(先煎)，干姜10g，炙甘草6g。像这样轻的剂量，李可老中医认为要救生死于顷刻，诚然难矣!
李可老中医为了探索附子的用量，历经9年的时间，在临床上一步一步地进行摸索。1961年7月，曾治1例60岁垂死老妇时，患者四肢冰冷，测不到血压，摸不到脉搏，仅心口微温，呼吸心跳未停，遂破格重用制附子150g，于四逆加人参汤中，武火急煎，随煎随喂，1小时后终于起死回生。
由此之后，李可老中医认为，凡用经方治大症，一定要辨证得当，见机即投，不可犹豫；二是要掌握经方的基础有效剂量，一次用足，大剂频投，日夜连服，方能阻断病势，解救危亡。
经数十年的临证考究，李可老中医以经方原方折半量为准(即按张仲景《伤寒论》中论述的剂量)，此点又为80年代后考古发现汉代度量衡所证实，即汉代一两，合现代15.625g。不仅是先期上海柯雪帆教授已有专著论述，并经临床验证，合乎实际情况。
《经方剂量揭秘》一书证实，考证所得经方剂量，一两折合13.88g，符合经方药物组成配伍及用量比例。而近年来的多次经方学术会议中，都基本认同上述观点，认为一两折合3g的折算方法，背离了经方的原义。
用一两折算13.8g(李可认同15g)剂量的附子，李可老中医认为，此量可救重危急症，可收到一剂知、二剂已，有攻无不克之奇效。更为有趣的是，李可老中医运用这样大的剂量附子组方，尤为擅长用破格救心汤抢救濒危病人，使数以千计的垂危病人得以起死回生，真的是一剂知，二剂已，遐尔闻名于当地。
与此同时，李可老中医认为，若低于(一两折算15.6g)这样附子的剂量，去治疗这些濒死病人则无效，或缓不应急，贻误病机，误人性命！
回顾中医历史，自明代医界流行“古之一两，即今之一钱”之说，数百年来，已成定律。习用轻剂，固然可以四平八稳，但却阉割了张仲景学术思想中最为优秀的部分内容。
《经方剂量揭秘》一书中提到，若按一两附子折合13.8g计算，与一两附子折合3g剂量，组成大剂量四逆汤组与小剂量四逆汤组进行对比试验，观察其对小动物失血性休克升压的作用，发现大剂量附子四逆汤组有显效，而小剂量附子四逆汤组无效。
结果提示：用附子组成的四逆汤作用与其剂量呈正相关。这一结果也证实了，李可老中医以摸索应用的附子大剂量，不仅有历史依据，同时也有实验依据，证明其有效性。
因此，李可老中医认为，只有革除这一陋习，走出误区，中医才能治大病、治危病、治重症。
附子的应用剂量
李可老中医不仅从临床上探索出了附子的剂量，张仲景时代的一两折合现代的15g左右，同时应用张仲景时代的附子应用剂量为参照，结合不同的病症，形成了自己应用附子的特色剂量。
如他治疗各种心衰的破格救心汤为例，其制附子用30~100~200g之间，经治万例病人以上，垂死病人有24小时用制附子500g以上者。李氏认为，当心衰垂危之时，病人全身功能衰竭，五脏六腑、表里三焦，已被重重阴寒所困，生死存亡，系于一发之际，阳回则生，阳去则死。
非破格重用附子纯阳之品的大辛大热之性，不以雷霆万钧之力，不能斩关夺门，破阴回阳，而挽垂绝之生命。况且以附子为主药，附子的剧毒，正是其起死回生药效之所在。
关于这点认识，近代的动物实验研究，以附子为主的四逆汤方，大剂量对各种动物休克均有很好的救治作用，而小剂量附子为主的四逆汤却没有这样作用。进一步论证了李可老中医临床应用大剂量附子的科学论断。
近代动物实验表明，附子的剂量与治疗作用，呈明显的量效关系。而李可老中医在几十年临床上应用附子观察，也充分证明了附子的剂量与作用疗效，有显著的量效关系。但李可老中医认为应用附子剂量不仅是要精确的辨证，同时还要兼顾病人的合并兼杂证候，才能取得良好的临床效果。
近些年李可老中医诊治奇难杂症较多，对附子的剂量上应用又有了新的突破 。
如治疗癌症，制附子起手用量多在100g左右，然后依病人的耐受程度，逐渐递增到200g、300g、400g，直至达最大的临床治疗效果。重症癌症患者，如果对用制附子大剂量效果欠佳者，常用生附子30~60g，以取得攻毒扶正之双重作用。
李可老中医应用制附子治疗重症或癌症病人，常常是用制附子逐渐加量的方法，以达到最大的治疗剂量。一般采用两种方法：一是他用附子成倍增加，如首次用制附子45g，二诊之后加制附子为90g，三诊制附子加至150g，再诊加之300g，直至达到最大疗效。
另一种方法是，制附子起始量为60~100g，以每天逐渐增加10g的方法，即每服1剂中药，就增加10g的制附子，直至达到最大剂量200~300~400g，以求临床上最佳疗效。
附子的药效反映
一个合格的经方医家，能否过了附子药后反映，是其恒量的重要标准。李可老中医擅用重剂附子，不仅对附子的药效反映了如指掌，同时为了使附子达到最大的疗效，一定要使附子达到郑钦安所说的“阳药运行，阴邪化去”之表现，出现“瞑眩”，即眩晕倒跌，或昏厥一时后苏醒等。
即《尚书?说命》中所说：“药不瞑眩，厥疾勿瘳”。也就是说，服用附子达不到“瞑眩”者，其病是难以治愈的。
李可老中医近些年所治疗的奇难杂症，使用附子的剂量不仅初诊时较大，而是为了达到“瞑眩”反映，往往是附子剂量成倍增加，或是附子逐日叠加，直至吃附子达“瞑眩”反映之后，才减附子量而用维持量服药。
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